1988年，FIGO^［1］倡导实施子宫内膜癌手术分期，将盆腹腔淋巴结转移作为一个重要的分期指标。目前，关于切除盆腹腔淋巴结的方式、手术并发症和对预后的影响等问题还存在不同的认识^［2］。因此，我们复习近年来有关文献，就淋巴结切除术在早期子宫内膜癌诊治中的临床意义进行综述。
　　一、早期子宫内膜癌淋巴结转移率
　　盆腔和腹主动脉旁淋巴结是子宫内膜癌最容易转移的部位之一。临床Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜癌的淋巴结转移率各家报道不一，差异较大，这与淋巴结切除的术式、病例的选择和术前是否接受过放疗有关^［2］。一般认为，临床Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜癌盆腔淋巴结转移率为9%～10%至35%，腹主动脉旁转移率为6%～7%至14%^［3，4］。相同的临床分期，合并不同的高危因素也可使淋巴结转移率发生变化。Larson等^［5］报道，临床Ⅰ期子宫内膜癌合并G₂、G₃或G₁伴有大于50%肌层浸润等高危因素者，其盆腹腔淋巴结转移率分别可达20%和16%。美国妇科肿瘤协作组(GOG)的研究资料显示，在临床Ⅰ期患者中，组织分级为G₃者合并内1/3肌层浸润、G₂～G₃者合并中1/3肌层浸润和G₁者合并外1/3肌层浸润的盆腔淋巴结转移率为20%～25%，而G₃者合并外1/3肌层浸润时淋巴结转移率可升至40%以上^［6］。在盆腔各组淋巴结中，髂外淋巴结组最易受侵，占61%～78%，其次为髂内、髂总、闭孔和骶前淋巴结组^［2，7］。
　　二、影响淋巴结转移的因素
　　子宫内膜癌淋巴结转移并不象宫颈癌淋巴结转移那样，具有一定的规律性，盆腹腔的淋巴系统瘤栓，能改变正常的淋巴引流，影响转移的淋巴结位置。癌灶在宫腔的位置、病变范围的大小、年龄和接受治疗的方式等因素，均能影响盆腹腔淋巴结转移。GOG对临床Ⅰ、Ⅱ期子宫内膜癌患者的手术病理危险因素的研究发现，附件转移、深肌层浸润、肌间隙浸润、腹水细胞学检查阳性、宫颈受侵和细胞分化不良等，均与淋巴结转移有关^［4］。单因素分析也发现，肌层浸润和细胞分化不良，可能与淋巴结转移关系最为密切^［8］。Lampe等^［9］利用数理统计模式，对100例行全子宫双侧附件切除和盆腔淋巴结清扫术的子宫内膜癌患者进行多因素相关分析发现，伴有浆液性乳头状腺癌、浸润超过粘膜层、宫颈受侵及细胞分化不良、病理检查发现淋巴管和血管受侵等因素，是影响淋巴结转移的主要因素，他们利用这些因素建立的数理公式，验证了上述GOG资料中影响淋巴结转移的因素，并发现与手术前后各种临床病理因素相比，脉管浸润更能准确判定有无淋巴结转移。
　　三、淋巴结切除的术式和指征
　　除几种特殊病理类型的子宫内膜癌外，原则上凡采用手术治疗的子宫内膜癌，均有淋巴结切除的指征。但由于对淋巴结切除的不同认识，使人们对淋巴结切除的指征也认识不同。
　　临床Ⅰ期子宫内膜癌合并G₁、G₂伴有小于50%肌层浸润或G₃癌灶局限于内膜等高危因素者，淋巴结转移率仅为0%～2%，许多学者倾向于仅对高危因素者行淋巴结切除术^{［2，5，8，10］}。如Lee等^［11］提出，盆腹腔淋巴结切除指征包括：(1)肌层浸润>1/3；(2)宫颈受侵；(3)宫外转移；(4)扪及主动脉旁淋巴结。GOG提出的腹主动脉旁淋巴结切除指征包括：(1)大块的盆腔阳性淋巴结；(2)附件转移；(3)肌层浸润>1/3^［4］。但有些学者仅根据手术中所发现的某一高危因素决定是否切除盆腹腔淋巴结，而对其它高危因素不予考虑。Calais等^［7］根据术中肌层浸润的深度；Moore等^［3］根据触摸的淋巴结大小和硬度；Belinson等^［12］则根据术中淋巴结冰冻的结果。从这些文献可以看出，不同的手术指征，所获得的淋巴结转移率不尽相同。利用某一高危因素作为手术指征不能全面评价盆腹腔的淋巴结状况，根据触摸来判定淋巴结有无转移易造成假阴性结果。据统计，在转移的淋巴结中，约37%的淋巴结直径小于2mm，需镜下检查方能确诊^［2］。
　　淋巴结切除的术式有3种：盆腔和腹主动脉旁淋巴结活检术、选择性淋巴结切除术(淋巴结取样术)和淋巴结清扫术。3种术式的区别主要根据摘取淋巴结的手术范围、部位及淋巴结数量^［8］。从治疗方面考虑，淋巴结清扫术是理想的术式，但从分期方面考虑，3种术式各有优劣。淋巴结活检术不能完全评价盆腔和腹主动脉旁淋巴结，易出现漏诊，导致假阴性结果；淋巴结清扫术可以完全评价淋巴结的状态，但手术本身有可能引起某些严重并发症。淋巴结取样术的手术范围介于二者之间，是近年来许多学者使用较多的一种主要用于手术分期的可靠术式，具有能较为准确地判定盆腹腔阴性淋巴结、有效探及微小转移淋巴结、减少血管和输尿管损伤等并发症及可能降低盆腔复发率等优点^［3，8］。
　　四、淋巴结切除的手术并发症
　　淋巴结切除的各种术式，是否能增加手术并发症和手术死亡率，是人们倍加关注的问题之一^［13］。一般认为，单纯淋巴结活检术可能不增加手术病率和死亡率，但对于淋巴结清扫术和淋巴结取样术则意见不统一。在目前缺乏前瞻性研究的情况下，根据回顾性资料分析的结论，缺乏一定的可靠性^{［10，14］}。Larson等^［5，10］的回顾性资料显示，淋巴结清扫组与全子宫加双侧附件切除组相比，淋巴结清扫术能增加住院天数、出血量和延长手术时间，但不增加术中输血量和术后并发症。Calais等^［7］对临床Ⅰ、Ⅱ期159例子宫内膜癌行盆腔淋巴结清扫术，发现2例因肺栓塞死亡，术中、术后近期并发症为16.7%，包括血管及膀胱损伤、静脉栓塞、淋巴脓肿和瘘等；术后晚期并发症为8.4%，包括瘘、淋巴囊肿、尿失禁、部分肠梗阻和下肢水肿等。他们认为，淋巴结清扫术能增加手术时间、麻醉危险性、手术病率和手术死亡率。
　　在淋巴结取样术方面，Moore等^［3］通过与全子宫加双侧附件切除相比，发现二者在出血量、输血量、住院天数和血管损伤率方面无明显差别，淋巴囊肿发生率小于3%。Homesly等应用多因素分析也发现，淋巴结取样术本身并不增加手术并发症，其并发症的多少与患者的年龄、体重、种族和手术者有关。但Pearson等^［14］的研究表明，淋巴结取样术能增加手术时间、术中出血量和输血量，并增加术后并发症。采用某些相应措施可以减少上述并发症。如经过一定训练的专科医生，能在某种程度上减少血管和脏器的损伤，采用闭式腹膜后引流可减少淋巴囊肿的形成，手术前后采用抗栓措施能明显减少手术引起的栓塞^［3，13］。
　　五、淋巴结切除的临床意义
　　淋巴结切除术有两个目的：(1)切除已转移的或可能转移的淋巴结；(2)进行手术分期，判断预后，指导治疗。使用手术分期能使10%～40%的临床Ⅰ、Ⅱ期患者提高分期，使生存率重新分布，比临床分期更真实地反映了病程进展与预后的关系^{［3，8，10］}。但是，淋巴结切除术是一种有潜在危险的手术，在临床上大约10%～20%的患者因肥胖、心血管病变、高龄、糖尿病和麻醉等原因而不能胜任手术，当病变已浸润周围组织而失去手术机会时，为手术分期而进行单纯淋巴结切除术对患者不利，此类患者可采用临床分期。这也是手术分期不能完全替代临床分期的原因之一。GOG的研究已证实，淋巴结有无转移是一个判断预后的重要指标，在他们一组临床早期子宫内膜癌的资料中，盆腔淋巴结转移者的复发率为28.5%，5年生存率为57.8%；淋巴结无转移者的复发率为13.26%，5年生存率为92.7%；主动脉旁淋巴结浸润者，复发率为58.3%，5年生存率为36%；而主动脉旁淋巴结阴性者，5年生存率为85%^［4］。Lurain等^［15］也证实，盆腔淋巴结阳性者的复发率是阴性者的5倍，5年生存率是阴性者的1/2。在各组淋巴结中，以腹主动脉旁淋巴结转移判定预后的意义最大。
　　Belinson等^［12］对淋巴结取样术在子宫内膜癌治疗中的作用进行研究，在216例临床Ⅰ期合并高危因素的子宫内膜癌患者中，行全子宫及双侧附件切除加盆腔淋巴结取样术，术后常规放疗，发现淋巴结取样组无盆腔侧壁复发，但患者生存率无明显改善。他们认为，淋巴结取样术除进行手术分期外，其治疗作用不大，只能提供判定预后的信息，明确是否给予辅助治疗，这种术式仅限于有淋巴结转移高危因素的患者中进行。Kligone等^［16］对淋巴结取样术的研究结果得出了相反的结论，淋巴取样术的手术并发症较少，不仅能用于手术分期，而且能减少局部复发，可明显改进5年生存率。
　　Candiasi等^［17］对盆腔淋巴结清扫术进行评价，他们将425例临床Ⅰ期子宫内膜癌患者分为全子宫及双侧附件切除组和全子宫及双侧附件切除加淋巴结清扫组，术后常规放疗，发现两组间5年生存率无明显差异。提示淋巴结清扫术不能改善临床Ⅰ期患者的结局。Calais等^［7］认为，淋巴结清扫术能提高患者的手术病率，不能改善淋巴结转移者的生存率。由于淋巴结转移与其它高危因素相关，术后放疗能改进局部控制。因此，淋巴结清扫术在治疗中的作用受到限制，利用其它病理因素也能指导术后治疗方式的选择。
　　放疗在控制子宫内膜癌局部复发方面，有肯定的疗效。但多数学者认为，淋巴切除术后，放疗能明显增加肠道并发症。Stryker等^{［18，19］}发现，淋巴结切除术后，放疗能明显增加肠梗阻和放射性直肠炎的发病率，并且有随着生存期的延长，发病率逐渐升高的趋势。Corn等^［20］也发现，患者年龄、淋巴结切除术和非正规的放疗技术，是导致术后出现肠道疾患、髂骨骨折和下肢水肿等严重并发症的3个因素。虽然肠道并发症的发生还与患者的体重、组织受量和是否术后接受腔内治疗有关，但其发生的主要原因，可能是淋巴结切除术后引起肠袢粘连及照射野内肠蠕动减慢。放疗前行肠道造影、放疗时充盈膀胱和采用多野照射技术，有助于降低肠道并发症^［19］。
　　综上所述，淋巴结切除术在进行手术分期时所获得的信息，要超过它的手术危险性。有关其术式选择、并发症、治疗作用和术后是否影响放疗及化疗效果等问题，人们还有不同看法。另外，近年来强调综合治疗，并有缩小手术范围及加强放疗的观点^［21］。对于上述问题，相信有针对性地开展前瞻性的临床研究，能帮助人们正确地评价淋巴结切除术在子宫内膜癌诊治中的临床意义。

作者单位：100021 北京，中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院妇瘤科

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(收稿：1996-10-29　　修回：1997-08-24)