子宫颈癌诊断治疗的现代概念

广西医科大学附属肿瘤医院妇瘤科 陈心秋

子宫颈癌的流行病学

    子宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤, 在我国为妇癌第一位。估计年发病率为18万多, WHO报道全世界年发病率为45万, 我国占1/3 左右。 世界各国、各地区差别很大。犹太人发病最低,我国为宫颈高发区.
    子宫颈癌发病的高危因素：多子女、早婚、早育；多性伴侣、性混乱、HPV的关系；丈夫的因素。
    近年来广泛使用宫颈涂片普查，浸润癌的发病下降，原位癌、早浸癌增多。
    子宫颈癌的发生发展：癌前病变→原位癌→早浸癌→浸润癌。从宫颈癌癌前病变发展为宫颈癌，有一个较漫长的时间，大约10年。可以做到早期发现，早期诊断，早期治疗。

子宫颈癌的病理

    多起源于移行带，通过促癌和致癌因子激化而转变为非典型增生（Atypical Hyperplasia），或间变（Dysplasia）或上皮内瘤变（Cervical interepithelial Neoplasia）。此期内可因内分泌因素而促向原位癌变化，也可转化正常者，一旦发展到浸润癌，则病程加快。但多数情况，即使晚期病例，也多局限在盆腔内，盆外成远处转移甚少，这是宫颈癌的病理临床特点。

病理诊断标准：

非典型增生：上皮内局部细胞癌变，从基底细胞开始，但未达全层。
原位癌：上皮细胞全层癌变，但未突破基底膜，间质内无任何癌浸润。 
早期浸润癌：上皮细胞全层癌变，个别局部底膜被突破，少量癌细胞呈芽状、滴状、指状浸入间质，但不超过3mm深度，且互相之间不融合，间质内血管、淋巴管中无瘤栓。 
浸润癌：上皮癌变、广泛浸润间质，超过以上标准。 

子宫颈癌的大体分型： 
糜烂型 
外生型：菜花样增生。 
内生型：浸润结节性宫颈膨大。 
内蚀型：溃疡、空洞型。 

子宫颈癌的病理分型： 
鳞状细胞癌：约占90～95%。 
腺癌：占5～8%。 
腺鳞癌：占2%。 

临床诊断 
症状：不规则阴道出血、触血。
分泌物增多、血性分泌物、水样分泌物、恶臭。
大便困难、疼痛。 

体征：
宫颈糜烂、易出血；宫颈溃疡、
空洞；结节状增大；菜花样增生、出血。
鉴别诊断：
与结核、性病、良性瘤鉴别。

诊断方法

1.阴道细胞学的应用：
五级分类法：正常、炎症、可疑恶性、高度可疑恶性、发现癌细胞。 

2.宫颈活检：
病变处：可疑，多点活检，颈管活检。 

3.阴道镜的应用：
配合细胞学检查，指导取活检部位，免去不必要活检，追踪观察。 

4.宫颈锥形切除的应用。  
临床分期： 
0期和Ⅰa期：属临床前期、镜下诊断。
Ⅰb期：癌变局限于宫颈。
ⅡA期：癌变浸及穹隆、阴道上1/3。
ⅡB期：癌变浸及宫旁主、骶韧带未达盆壁。
ⅢA期：癌变浸及阴道下1/3。
ⅢB期：癌变浸及宫旁韧带达盆壁或压迫输尿管致肾盂积水。
ⅣA期：癌变浸及膀胱、直肠粘膜。
ⅣB期：盆外及远处转移。
淋巴结转移不参与确定或改变临床分期。 

临床诊断分期之要点：

同时二人以上检查。
三合诊检查。
必要时麻醉下检查。 
ⅡB期确诊之困难及办法。 
宫颈癌扩散、转移规律 
沿韧带、组织间隙、至盆壁。
沿阴道穹隆向下至阴道。
盆腔各组淋巴→髂总淋巴群→腹主动脉旁淋巴群。
比较长期局限在盆腔内、膀胱、直肠较少受到深层浸润。 
宫颈癌治疗方案的选择及权衡 
放疗为主、手术治疗限早期病例、化疗配合性探索。
根据年龄、临床期别、卵巢功能的保留、阴道功能的保留、全身情况而确定。 
手术治疗： 
病人选择：ⅠA～ⅡA或ⅡB。 
手术范围：子宫、宫颈及骶、主韧带。盆淋巴及腹主动脉旁淋巴。足够阴道长度。
手术中可能出现的问题和处理。
术后放疗的决定。

放射治疗： 
病人选择：临床各期均可，结合其他考虑。
肥胖、老年或其他原因不适手术者。
盆腔包块、卵巢肿瘤、粘连、炎症等对放疗的考虑。
Ra已不用、钴（Co）60、铯（Cs）137、后装、直线加速器、高能X射线、计算机精确计算照射量或介入放疗。 
化学治疗： 
尝试取代部分放疗、保留卵巢功能。
盆腔动脉灌注铂类药、博莱霉素、烷化剂。
化疗后手术治疗。
经腹壁下动脉插管或腹膜外髂内动脉插管。 
妊娠合并宫颈癌 
定义：宫颈癌合并妊娠的确切定义尚未统一。严格来讲仅指妊娠期间发现的宫颈癌。但有文献报道包括妊娠期、分娩期和产褥期发现的宫颈癌。目前认为孕期、产时和产后6个月内发现的宫颈癌与非孕期有所不同，建议将其定义为妊娠相关性宫颈癌，这一观念渐被多数学者接受。
处理：确诊时胎儿可存活。
确诊时胎儿不可存活。 
残端癌 
定义：宫颈残端癌是指子宫次全切除术后所残留的宫颈发生癌变，认为有两种情况，一是子宫次全切除术前已有癌变，在术后两年内发展，称为“并存残端癌”；二是在子宫次全切除术后新发生的宫颈癌变。
诊断和处理要点：残端癌由于切除子宫引起解剖学的变化，甚至并发症，使治疗较为困难。因此早期诊断特别重要。治疗原则同一般的宫颈癌，治疗方法以手术和放疗为主。

宫颈癌治疗后复发的处理 
手术后复发：放疗。
放疗后复发：再次放疗。效果较差，若中心性复发，则可考虑：前或后盆腔除脏术或全盆除脏术。 
宫颈癌的组织特异性激素替代 药物疗法
目前，关于使用雌激素和雌孕激素替代疗法已有新的说法，即国内外学者经过十年的临床验证，此疗法会引起乳腺癌和子宫内膜癌达10％—20％，因此，雌激素替代疗法治疗更年期综合症已告一段落。而组织特异性激素替代药物疗法却长盛不衰，因为，其代表药物—利维爱（ 7－甲基异炔诺酮）是不含有雌激素的药物，其 7－甲基异炔诺酮 进入体内后，与雌激素受体、孕激素受体、雄激素受体结合，起到相当于这三种激素的作用，所以此疗法不会引起乳腺癌和子宫内膜癌。
结语 
宫颈癌是可以预防的。
宫颈癌是可以早期发现、早期诊断和早期治疗的。