腹腔镜下淋巴结切除术在妇科恶性肿瘤中的应用和现状

姚德生 李力

广西医科大学附属肿瘤医院妇泌科

      腹膜后淋巴结转移是妇科恶性肿瘤常见的转移途径，也是临床分期的一个重要指标，临床上所谓的“早期肿瘤”有相当一部分就已存在有腹膜后淋巴结转移，在治疗前了解有否腹膜后淋巴结转移，有助于准确的分期和治疗方案的制定，同时也是预测预后的一个重要指标。腹腔镜下腹膜后淋巴结切除术是指在腹腔镜下部分或全部切除盆腔和腹主动脉旁淋巴结。以往认为腹腔镜手术术野暴露欠佳，淋巴结难以切除干净，假阴性率高，手术难度大，并发症多，因此腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤中应用迟迟未能开展，直到1987年，Dargent首先报道了腹腔镜下盆腔淋巴结切除，此后Nezhat报道了腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结切除，腹腔镜手术在妇科恶性肿瘤中应用才引起了人们的关注，进入90年代以来，随着腹腔镜技术和设备的发展、完善，患者对生存质量要求的提高，以腹腔镜为代表的微创手术在腹膜后淋巴结切除术中的应用得到了进一步的开展，在宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌的腹膜后淋巴结切除术中得到了应用，现将近年来的应用情况综述如下。

一、腹腔镜下腹膜后淋巴结切除的可行性和优越性

1、可行性：由于手术技巧的不断成熟，血管的分离变得更容易，超声刀在腹腔镜手术中的应用使对周围组织的热损伤减小，小分枝血管和淋巴管的处理变得更稳妥，大大的预防和减少了术中出血和术后的淋巴瘘。淋巴结能否切除得干净成为腹腔镜下腹膜后淋巴结切除术得以认同的关键，Lanzo认为盆腔淋巴结切除的数目应在20个以上，Childers等^（1）报道5例腹腔镜下淋巴结清扫术后立即开腹行根治术和淋巴结清扫，腹腔镜下平均切除淋巴结31.4个，开腹手术时仅能增加平均2.8个，除1个主韧带旁淋巴结在连续切片中发现镜下阳性外，其余均为阴性；Scribner等^（2）报道103例妇科恶性肿瘤行腹腔镜盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，成功73例（70.9%），中转开腹30例，腹腔镜淋巴结切除组与中转开腹淋巴结切除组对比，盆腔、髂总、腹主淋巴结切除个数为18.1,5.1,6.8 vs 17.3,5.7,6.8，两组统计学上无差异。近几年来国外有了较多相同的报道，认为腹腔镜下腹膜后淋结切除条件是成熟和可行的^（3~9）。

2、优越性：Panici()认为80％以上转移的淋巴结直径<10mm，腹腔镜能使镜下组织放大5～7倍，使视野和组织结构、解剖更清晰，因而有人认为腹腔镜下淋巴结切除干净程度不比开放手术差，甚至有人还认为比开放手术具有更高的敏感性和特异性。气腹形成使腹腔具有较高的压力，减少小血管的出血，从而使视野更清晰，出血更少；腹腔镜能清晰地观察徒手探查难以清楚的上腹部、肝表面、横膈等处，减少漏诊；创伤小、术后恢复快，能缩短住院日，不担误放化疗时间；减少术后盆腹腔的粘连，降低术后放疗的并发症；腹腔镜摘除阳性淋巴结后，既有助于准确的分期，制定治疗方案，同时减少了肿瘤负荷，提高放、化疗的效果。

二、妇科恶性肿瘤腹腔镜下淋巴结切除术的手术模式

   气管插管全身麻醉，多采用头低臀高位20

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