| 尿控的生理机制 |
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| 作者：陈娟 朱兰 文章来源：《女性盆底学》第3章 点击数： 更新时间：2008-4-15 23:25:43 |
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正常女性尿控机制(mechanism of continence)是由膀胱、尿道、盆底肌肉群、结缔组织和神经系统之间复杂的相互作用完成的，是结构与功能协调关系的体现，其中任何环节异常都会影响整个系统的功能状态。尿道对于维持尿自禁意义重大，不论静息状态还是腹压增加时，尿道内压必须超过膀胱内压才能保持尿液不流出。正常尿控机制主要由以下几方面维持：
首先，尿道黏膜的闭合作用在尿控中起重要作用。正常情况下丰富的尿道黏膜及黏膜下血管使尿道呈皱褶状，保持尿道体积，能封闭尿道。
第二，膀胱颈肌肉和尿道括约肌收缩产生的张力作用。女性尿道有两层肌肉覆盖，即内层的平滑肌（尿道内括约肌）和外层的横纹肌（尿道外括约肌）。该系统主要由交感神经和副交感神经支配，还有部分为躯体神经支配，大脑皮层和脑干等排尿反射高位中枢对储尿和排尿起调节作用。交感神经起源于脊髓胸腰段，经腹下神经与肾上腺素能神经元相突触，有临床意义的是通过a受体对膀胱三角区和尿道内括约肌起收缩作用。支配尿道横纹肌的运动神经纤维细胞核位于骶2-4的Onuf’s核，走行于阴部神经中。尿道横纹肌主要是慢纤维（type I型），因而能持久收缩保持尿道基本张力，特别是尿道中段肌层最厚，因此尿道中段区域对于维持尿控至关重要。此外尿道旁还有一些快纤维（type II型）起源于耻尾肌内侧，腹压增高时产生额外的阻力。副交感神经起源于骶髓，经盆神经与节后胆碱能神经元相突触，广泛支配膀胱逼尿肌，主要通过刺激毒覃碱受体使膀胱收缩。
储尿期通过脊髓反射活动保持阴部神经对尿道外括约肌的刺激,以及交感神经对尿道内括约肌和膀胱颈的刺激产生收缩张力。同时交感兴奋抑制了副交感神经对逼尿肌的收缩作用，始终保持逼尿肌松弛，膀胱出口和尿道关闭。当尿液储存到一定程度时，排尿反射开始，副交感神经刺激逼尿肌收缩增加膀胱内压，同时抑制对尿道外括约肌的阴部神经刺激及尿道内括约肌的交感刺激，尿道内压下降，盆底组织松弛使尿道松弛，尿液从压力高的膀胱向外排出（图3-1）。
图3-1膀胱和尿道的神经支配
第三．控尿的解剖机制，即膀胱颈后尿道周围的支持结构。包括尿道耻骨韧带和尿道骨盆韧带，均为盆内筋膜的一部分，对尿道起支持和固定作用，将之锚定于耻骨后较高位置上，对于排尿和控尿均有重要意义。如果支持结构正常，膀胱颈和后尿道位于正常水平，腹压增高可传至膀胱颈和后尿道，使该水平的尿道内压同时增高，尿液不会流出。此外膀胱底在腹压增高时位置下降，与相对固定的膀胱颈和后尿道能形成一个扭曲的角度，也有利于控尿。
女性阴道提供了对膀胱和尿道的稳固支持，特别是膀胱几乎不与骨盆内任何固定结构相连接，只通过膀胱宫颈交界与阴道相邻。阴道本身则通过阴道旁结缔组织与肛提肌腱弓或盆筋膜腱弓相延续，从而与侧盆壁相连，因此盆底肌肉对膀胱颈起间接支持作用。盆底肌肉特别是肛提肌在腹压增加时能够收缩，将阴道拉向耻骨联合，使得阴道和耻骨联合之间的尿道阻力增大。肛提肌还能增加尿道骨盆韧带的张力，稳定膀胱颈位置。
综上所述，在静息状态下，平滑肌和横纹肌的活动，尿道壁纤维弹力组织的张力以及黏膜下血管床提供了足够的尿道张力，避免了尿失禁的发生，其中主要的尿道阻力来源于中段平滑肌和横纹肌成分。腹压增加时，尿道内压力上升部分来源于腹压的直接传导，但大部分压力的增加是通过反射性尿道横纹肌和盆底肌肉的收缩，主动增加了尿道阻力，从而维持尿自禁功能的。
以上文字节选自朱兰、郎景和教授主编的《女性盆底学》  本书。
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