绪论
               ——妇科泌尿学与盆底重建外科学的里程碑

妇科泌尿学和盆底重建外科学（Urogynecology and Reconstructive Pelvic Surgery, URPS）系针对女性盆底功能障碍（Female Pelvic Floor Dysfunction, FPFD）的新的亚学科，旨在研究由于盆底支持结构缺陷、损伤及功能障碍造成的疾患的诊断与处理，其主要问题是女性压力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence, SUI）和盆腔器官脱垂（Pelvic Organ Proplapse, POP）。SUI与POP业已成为严重影响中老妇女的健康和生活质量的医疗问题和突出的社会问题。“人类站起来了，器官脱降下去了”，这实际上是人类生活与健康的古老问题，妇科泌尿学的历史与医学本身一样的久远。
大约在公元前2000年，古埃及就有关于尿瘘的记载。1935年，对木乃伊的X线检查发现一位宫廷女性的严重泌尿生殖道瘘。
公元400年前，希波克拉底就描述了将石榴作为子宫托放在阴道里来减轻脱垂。19世纪之前，由于各种条件的限制（解剖、无菌、麻醉和手术器械等）人们很难获得成功。
19世纪盆腔手术开始有了很大的发展，也提高了人们对盆腔解剖的认识。这个时期的主要成就有：
1804年，有人用反光镜观察膀胱内腔，并描述反光镜之所见，可以视为是膀胱镜检之肇始。
1861年美国新奥尔良Choppins施行了第一例经阴道子宫切除术。
1877年LeFort的阴道封闭术。
1888年Archibald Donald和William Fothergill的曼氏手术。
1849年Anders Adolf  Retzius对膀胱前间隙的描述。
19世纪后半叶子宫托的广泛应用。
1852年，Marison Sims’发表了他的治疗膀胱阴道瘘的巨著，后来又提出了阴道前壁粘膜部分切除缝合术，被誉为“妇科泌尿学之父”。
以上这些手术都延续到现在。但是有些手术扭曲或损害了解剖，未能根本改善缺陷，术后极易复发。
进入20世纪妇科泌尿学迅速发展，各种理论、手术方法层出不穷。这期间出现了许多尿失禁的手术方式，达100多种。按手术原理和方法大体可分为5类：
泌尿生殖隔成形术 包括阴道前后壁修补术、尿道折叠术等。美国约翰霍普金斯医学院的Howard Kelly在1913年发表了经典的阴道前壁修补法治疗SUI，即折叠缝合尿道膀胱结合部的耻骨宫颈筋膜，目的是为了重建及加强膀胱阴道间组织，最初有80%成功率，但效果不长久。但他的开创性观念功不可没，他认为妇科学和女性泌尿学密不可分，指出“不应只接受一方面的训练而忽视另一方面”。霍普金斯医学院一直是女性泌尿学的强力推进者，1943年出版了《妇产科泌尿学》（Everett著），后来Telinde编撰了妇科手术学巨著，几次再版均有泌尿学部分，书称“很难设想，没有女性泌尿学知识的医师，能成为一流的妇科医师”。时至今日更觉其真知灼见。
尿道下段悬吊术  包括筋膜悬吊术（fascial sling）。最早1907年Von Giordano 报道，将筋膜放置于尿道近端和膀胱颈处，以悬吊并抬高膀胱颈尿道位置，提供直接的尿道压力。之后不断有人改进，Lytton和McGuire使自体筋膜悬吊术得以推广。至今采用的自体吊带主要有腹直肌筋膜、阔筋膜等。
耻骨后尿道固定悬吊术  经典术式有MMK手术（1949年，将尿道旁组织固定于耻骨联合后）以及Burch术（1961年，将尿道旁阴道组织固定于Cooper韧带）。Burch手术曾经是治疗SUI的金标准，1970年开始尝试腹腔镜下悬吊术。
针刺悬吊术（needle suspension） 包括Peregra（1959年）、Stamey（1975年）、Raz（1981年）和Gittes（1987年）等术式。由于并发症多，长期效果差，现已少用。
尿道周围填充术 主要用于单纯括约肌功能不全的患者，其硬化剂和填充材料不断更新，从开始的石蜡油到现在的Teflon合成材料以及自体材料等。
在此期间，尿失禁的理论也在不断成熟：
1923年Victor Bonney就指出：尿失禁的发生是由于尿道或尿道膀胱连接处在耻骨联合后方突然和异常的移位造成的。
1961年Goran Enhorning提出了压力传导理论，他认为手术成功的理念就在于把尿道膀胱连接处重新放入腹腔压力影响的范围内。
进入90年代，Petros和Ulmstan提出了整体理论
1994年，DeLancey提出“吊床假说”和阴道支持结构的3水平理论。
观念的变化导致盆腔手术理念和术式发生了革命性的变化。在新观点和新学说的指导下，现代妇科泌尿学和盆底重建外科学得以诞生。
1996年瑞典Ulmstan基于整体理论提出了经阴道无张力尿道中段悬吊术（Tension-free vaginal tape，TVT）手术。
几乎同时澳大利亚Petros提出了经阴道吊带成形术（the intravaginal slingplasty，IVS）。
从此开创了多种多样微创手术的先河。
2002年法国Delorme Emmanuel报道了经闭孔无张力尿道悬吊术（tension-free transobturator tape，TOT）手术，是迄今创伤最小的SUI手术。
   同样对盆腔器官脱垂的治疗也历史悠久。如今用于保守性治疗的子宫托形状和材料多种多样。建立在整体理论的基础上新的盆底重建手术理念要求治疗要用解剖的恢复达到功能的恢复。目前较成熟是分区手术（前盆腔、中盆腔、后盆腔），并强调对各个支持水平的修复。网片等材料为治疗盆腔器官脱垂及盆底重建提供了新材料、新思路。
我国的妇产科医生和泌尿科医生曾对保护妇女健康及在妇科泌尿及盆腔器官脱垂的诊治方面做出巨大贡献。上个世纪中叶开展了“两病”（生殖道瘘和子宫脱垂）的防治，1978年进行了普查普治，相继在1979年（衡阳）、1981年（青岛）召开会议，总结了12省13403例的经验，提出了分类及方法，1979年末柯应夔的《子宫脱垂》一书得以出版。
近年，该领域工作在我国发展迅速。2004年4月在福州召开了第一次全国女性盆底学术会议，2005年12月24日在广州成立了中华医学会妇产科分会女性盆底学（Pelvisolgy）组，2007年4月13日在成都召开了第二次全国女性盆底学术大会。该方面论文、书著相继问世发表，研讨会、学习训练班的举办此起彼伏。并与国内有关组织、特别是国际的两大学术组织相接轨、交流，即国际妇科泌尿学会（International Urogynecological Association,IUGA）和国际尿控协会（International Continence Society,ICS）。至此，中国的妇科泌尿学和盆底重建外科学已立于世界学术之林。
综上所述，我们要高度重视和意识到，盆底健康伴随女性一生的不同阶段，特别是中老年，但它却是经常被忽略的重要健康问题。妇科泌尿学和盆底重建外科学是古老、传统基础上的新兴学科，各种新的观念、理论、技术需要我们去理解、实践和发展。目前对盆底障碍性疾病的认识还很有限：基础研究还远远不够；抽象的理论和复杂的解剖难于理解；诊断治疗还缺乏规范及循证医学的支持；个体化最佳手术方案的选择有难度有分歧；治疗的副作用和远期复发令人尴尬。因此治疗选择当应因人而异，个体化，诚如邦尼（Bonney V）所说“我们都好比裁缝，但我们不能定做制服，而要量体裁衣”。现今是妇科泌尿学和盆底重建外科发展的新时期，“是最好的时机，也是最坏的时机”，之所以说“最好的时机”，是因为在这一领域已有观念、技术的突破性进展；之所以说是“最坏的时机”，是因为在女性盆腔这一空间里，有妇产科医生、泌尿科医生和肛肠科医生“公裁”般的划分了各自的“领地”，提出各自的“政策”对待这一空间里发生的问题。但是，我们业已共同地认识到，必须密切协作、默契配合，策划、发展这一亚学科，建设、壮大专科队伍。同时加强公众教育，作为女性健康教育的一部分公开提出一个妇女一生遭遇女性盆底疾患的危险性及手术几率，甚至把Kegel锻炼作为行为学调整，融入日常生活的健康计划中。随着人口老龄化和人们对高品质生活的追求，随着专家及学科队伍建设的加强，相信这一学科会有更加广阔的发展前景！

                                   （郎景和 陈娟）

  《女性盆底学》