第32届国际妇科泌尿协会及第37届国际尿控学会两会会议纪要
                       朱兰  马庆良*  海宁     

中国医学科学院中国协和医科大学 北京协和医院妇产科100730
*上海交通大学附属仁济医院妇产科
通讯作者：朱兰 Zhu_Julie@sina.com   

国际妇科泌尿协会（international Urogynecological Association, IUGA）在2007年6月墨西哥的坎库举办了第32届国际妇科泌尿研讨年会，国际尿控协会（International Continence Society, ICS）举办的第37届国际尿控研讨年会于2007年9月在荷兰的鹿特丹召开。来自世界各地数千名妇科、泌尿科、肛肠外科、神经科、理疗科等相关科室医生参加了这两个均以盆底功能障碍性疾病为主的会议研讨。国际妇科泌尿研讨年会侧重盆腔器官脱垂，国际尿控研讨年会侧重尿失禁。本文对此两会议作一介绍，共同道们及时了解国际该领域的新动向。
一、 盆腔器官脱垂的临床研究
目前国际对诊断盆底脏器脱垂（pelvic organ prolapse，POP）的客观指标主要包括POP－Q评分，ICS分期和超声分期。在国际尿控会议上，Kluivers等采用上述3组客观检查指标比较POP患者的症状严重性，对于无症状和有症状患者是否有一定的区分作用，结果并未发现这些客观指标能够很好的反映POP患者症状的严重性，虽然POP-Q和超声分期能够准确测量到脱垂距离，但是和症状严重性并无明显的相关。英国的Srikrishna报道对于POP患者接受整形手术的评估效果中，以POP－Q和尿动力检测作为客观标准，以患者调查问卷作为主观标准，发现POP－Q和尿动力测定不能单独作为该手术的满意度，患者的调查问卷往往更加重要。这些观点强调了不能仅仅根据生殖道术前后的测量指标判定术后结果，要结合主观的问卷来更为准确和全面的评价这种影响生活质量的疾病。
在修复手术上，意大利一项多中心研究首次以旧法筋膜修补为对照，研究了全盆底加用网片修补用于纠正子宫脱垂和阴道前壁膨出的短期疗效。结果显示两种术式，除筋膜法有一例术中出血大于500ml，无术中并发症。随访第三个月，筋膜法阴道前壁膨出复发率12%，后壁6%；加用网片修补的前壁14%，穹隆14%，后壁5%。（请核实）全盆底网片修补术术后并发症主要为网片侵蚀、排尿困难和会阴疼痛而筋膜法为排便困难。
丹麦的Mouritsen总结了异体生物补片加强阴道壁修补的远期效用。治愈加改善率为98%，优于未加异体生物补片的80%。两组均无并发症和阴道侵蚀发生。但肠道症状都没有改善。
日本的学者Takeyama给POP患者实施植入阴道网片时，建议穿刺过程避免损伤肛提肌神经，并且给出清晰的解剖入路。巴西学者Prado等对接受POP的整形手术的妇女性生活的满意度进行了问卷调查，发现手术后尽量恢复解剖结构后，患者的性生活的满意度有了很大的提高。
  POP常术后发生压力性尿失禁（stress urinay incontinence，SUI），来自芝加哥的Brubaker报道，292例POP患者接受骶骨阴道固定术同时，随机分为同时接受Burch术和未同时实施Burch阴道固定术两组，所有患者随访2年，采用POP－Q评分和盆底功能障碍问卷调查，接受Burch手术组有32.4%患者和未接受Burch的患者组有46.0%表现为SUI的表现，有统计学上差异（P＝0.023）。10.2%的Burch手术组和20.1%的非Burch手术组患者再次接受SUI的治疗。阴道恢复结构，Burch手术组患者的POP－Q的Ba点有显著的提高，作者认为，在实施骶骨阴道固定术同时实施Burch阴道固定术能够减少SUI的复发，还有有助于维持阴道结构。
对POP并伴有隐匿性尿失禁（Occult SUI）患者是否膨出修复时同时实施修补抗尿失禁的手术，在ICS会上报告了一项研究，随机同时进行TVT和非TVT手术，并且随访6个月。在非TVT手术组，27例POP合并隐匿性SUI患者，6个月随访时，只有一例患者发生临床明显的SUI的表现，其中18例患者随着前壁的修补，经尿动力学检测，已无SUI的依据，这就意味着仅为了预防这一例（1/27）患者的SUI出现。该研究提示，POP伴有隐匿性SUI患者，不必要同时TVT，前壁修补能起到治疗效果。
二、 尿失禁的临床研究
关于女性SUI手术方面，2007年会议美国Karram介报道了一种新的手术方式，即改良的TVT术---TVT SECUR术 ，改良之处在于不需要做穿刺出口，吊带长度仅需8cm。该手术将吊带固定在泌尿生殖膈上由此形成耻骨后U形连接或者固定在闭孔内肌上形成吊床样结构。多中心研究显示平均随访5周，患者症状改善率超过50%。该项技术需要特别注意的是在移出导引杆的时候应保持吊带的位置以免松动，导引杆一旦移出，即无法再调整吊带松紧。
两个会议对SUI的手术都有多篇对不同路径（耻骨后和经闭孔路径）抗尿失禁手术的分析比较。03（补充国家和人名） 一项多中心研究比较了耻骨后路径的TVT和闭孔路径TVT-O的效用和复发率，使用ICI-SF，W-IPSS，PGI-S问卷评估了患者术后生活质量。TVT组治愈率为91%，TVT-O组治愈率为89%，生活质量评分、术后排尿困难、尿失禁复发率及术后急迫症状，两组均无显著差异，认为TVT和TVT-O均能有效治疗压力性尿失禁，提高患者生活质量，效果相似。澳大利亚的Dwyer比较分析了耻骨后和经闭孔路径治疗SUI和ISD的有效性和安全性。总计162例患者随机进入两组。短期疗效显示耻骨后路径组主观治愈率77.5%，经闭孔路径组79.5%，经闭孔路径组7例复发需接受再次手术。提出耻骨后和经闭孔路径在治疗SUI和ISD有效性相似，经闭孔路径术后更容易复发，二次手术风险高。英国的Latthe会上荟萃文献报告两种路径抗尿失禁手术，短期客观治愈率无显著差别，不良反应中，膀胱损伤、排尿困难在耻骨后路径中发生更频繁，而网片侵蚀、腹股沟疼痛更多见于经闭孔路径。他认为就短期效果来看，经闭孔路径悬吊带术并没有显著优于耻骨后路径。较大样本、前瞻随机对照研究来自美国的Cleveland 学者Barber报道，166例SUI患者（同时伴有或者无POP）接受TVT或TOT手术，随访的时间为15  5 月，评估指标为调查问卷，多项联合的客观检查，其结果并未发现TOT比TVT有明显的优越性。
 同为经闭孔路径抗尿失禁手术，斯洛文尼亚的But比较了TVT-O（由内向外）与TOT（由外向内）治疗结果，发现两者在治疗SUI和混合性尿失禁（MUI）疗效相似，但TVT-O的并发症诸如疼痛、感染以及术后残余尿量显著高于TOT。
对如何选择耻骨后路径和经闭孔路径的手术适应证方面也有研究报道。意大利研究组分析了术前腹部露尿压力（valsalva leak point pressure, VLPP）能否作为选择TVT和TOT指标，以VLPP > 60 cmH2O 和  60 cm H2O为分界点分为将SUI患者分为两组，然而实施无论在哪一组，实施TVT或者TOT手术后，客观治愈率没有统计学差异，故提示以VLPP的阈值，作为选择手术方式的依据不足。这一结论与另一项已经发表的研究不同，Oconnor RC 等发现如果VLPP > 60cm H2O，有77％的治愈率，而在VLPP  60 cm H2O，治愈率只有25％。
还有一项多中心的前瞻性研究，随访2年，分析手术治疗SUI患者复发风险，结果发现，尿失禁的急迫程度、脏器脱垂程度越严重（POP-Q分级,III或者IV期），绝经后患者未接受HRT治疗是导致手术治疗SUI复发的主要因素。
全球对抗尿失禁的手术的评价标准尚不一致，所以其结果报道差异较大。美国的Castillo分析了2005年至2006年共88份文献，提出有必要使抗尿失禁手术的疗效评估方法规范化统一化并对治愈标准进行定义。
三、 盆底障碍性疾病的基础研究
有关POP的基础研究，香港中文大学研究组采用限制型片段长度多态性分析内皮素－1基因多态性（Endothelin－1, EDN-1），该基因的蛋白产物主要参与血管收缩和创伤修复，结果发现EDN－1 的4A/3A基因型或者4A等位基因在正常对照组中显著升高，提示该基因型是POP发生的保护性基因。来自英国的学者Adekanmi等对阴道前壁膨出手术治疗后早期复发的患者的阴道壁胶原含量进行了检测，结果并未发现再次膨出的阴道壁组织内胶原I、II、III、雌激素受体和MMP1，2有显著的变化，表明复发与胶原的代谢无关。而该研究组对首次就诊的阴道前壁膨患者用同样的方法检测，却发现阴道壁组织内I型胶原的蛋白含量减少，表明I型胶原蛋白合成减少是POP发生的风险因素之一，但不是手术纠正后再次复发的因素。德国的学者，Reisenauer等对POP患者的盆底组织的子宫－骶骨韧带的平滑肌进行SMA（smooth muscle actin, SMA）染色，发现该处韧带的平滑肌从细胞形态和细胞核形态都存在退行性改变，提示平滑肌支持力量的减弱可能是导致POP的机制之一。美国的Alarab发现POP患者阴道上皮细胞外基质金属蛋白酶表达较健康对照组显著增多，而金属蛋白酶组织抑制剂的表达显著减少。推论POP患者阴道组织内细胞外基质活跃的变构对疾病的发生和发展有关 。
两个会议对盆底障碍性疾病的动物研究少有报告，仅巴西的Fraga在动物实验发现切除双侧卵巢的大鼠的胶原纤维IV密度较未切除组和切除双侧卵巢但给与雌激素替代组稀疏。提出胶原纤维对于长时间的卵巢激素缺失敏感，雌激素替代可以缓解。
四、 妊娠分娩与盆底障碍性疾病发生
妊娠和分娩对盆底功能障碍性疾病发生，共有8篇大规模的流行病学报告。来自英国Dolan研究的报告，调查了3002例初产妇分娩后20年后发生尿失禁和POP情况的情况，共有1119女性最终完成了所有的问卷调查，主要分析分娩方式、体重指数（BMI）、胎儿出生体重等医学因素的影响，结果发现，随着BMI指数增加，发生尿失禁病率增大，剖宫产是发生大便失禁的保护性因素，所有阴道手术产是引起大便失禁的风险因素。挪威的学者Wesnes回顾分析了孕期尿失禁的情况以及产后6个月时，分娩方式对尿失禁的影响，发现孕期发生尿失禁的情况是产后发生尿失禁不可低估的风险因素，妊娠30周时发生尿失禁，在产后6个月仍发生尿失禁的风险达到OR=3.5，如果选择阴道分娩，产后6个月仍发生尿失禁的OR＝5.6，而剖宫产是这部分患者的保护性因素。另一项来自英国的研究，Scheer调查妊娠22周的391例孕妇，36周的326例孕妇和产后14周的272例的产妇，采用问卷调查和POP－Q评分等指标，发现产后阴道压力（盆底肌肉张力）与盆底脏器脱垂的程度没有相关性，表明脱垂不是由于盆底肌肉力量的减弱而造成的。首次阴道分娩是造成盆底支持力量减弱的主要因素，但是剖宫产对于经产妇盆底力量没有明显的保护作用，对于初产妇的选择性剖宫产的确能够保持盆底支持作用，但是能够引起一系列剖宫产的病率和死亡率，值得慎重考虑。还有学者分析了孕期盆底肌肉训练是否分娩，研究发现盆底肌肉训练并未影响子宫收缩、会阴撕裂和剖宫产率增加的原因。对于下泌尿系统症状研究，来自瑞典研究组比较了阴道分娩和剖宫产后9个月后症状调查，发现阴道分娩方式是最主要的因素，实施脊椎麻醉后的剖宫产患者，发生尿潴留的风险增大，建议留置导尿至少11小时，能减少术后尿潴留的发生。对于产后持续尿潴留研究发现，人群中病率为0.17%，使用催产素、第二产程延长和负压吸引是引起产后持续尿潴留的主要风险因素。
五、 盆底障碍性疾病的影像学及其它研究
澳大利亚的Kruger比较了MRI和3D超声显像在评估盆底解剖和功能的数据，发现这两种方法显示的数值具有一定的相关性。在测量Valsalva动作时肛提肌中矢状径和面积时，MRI往往得出较高的数值，可能与较难确定最小径平面有关。
美国的Jean-Michel验证了Colpexin 拉动试验测量盆底肌肉力量。该试验将一球体置于阴道内，外接力量测量器，测量值为患者做kegel运动能使球体推出阴道的力量。以牛津肌肉等级分度作对比，两种方法具有较强的正相关性。认为Colpexin拉动试验容易使用，患者易于接受，是一种可靠的测量盆底肌肉力量的客观指标
法国的Deffieux运用肌电图比较了SUI患者和健康对照组咳嗽时肋间外肌和肛门外括约肌活动之间的潜伏期，发现SUI患者较对照组潜伏期显著延长。推论咳嗽时盆底肌肉收缩不及时可能是SUI发病机制之一。
除了上述内容外，会议还针对尿动力学临床应用、膀胱过度活动综合征、神经－泌尿系统疾病、尿失禁的社区服务、生活方式对尿失禁治疗的影响、下消化道功能障碍的进展组建了专题并讨论。