女性压力性尿失禁

压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)是指当腹压增加时（如：咳嗽、打喷嚏、大笑、运动等）时发生尿液不自主流出的状态。尿失禁发生率国外报道为15%-52%[1]，我国北京市、吉林、河北福建的报道从18.1%-55.5%不等[2，3]。45岁到65岁的妇女22%-53%患有尿失禁，17岁到25岁的未产妇中5%-15%患有尿失禁，其中大部分是SUI。SUI是一种良性疾病，严重者有明显不适及活动不便，影响患者的生活质量,SUI使许多老人不能自理，给家庭带来很大压力。下面就SUI的病因、发病机制、分型及治疗进行综述。

一、病因及发病机制

女性SUI的病因不十分明确，包括：妊娠、阴道分娩及分娩损伤、年龄、运动、盆腔内肿物、妇科手术史等因素。此外，增加尿失禁的危险因素包括：体重指数过高、家族史、慢性便秘、吸烟等。

1.妊娠、阴道分娩、难产、阴道助产、巨大儿等：文献报道[4]，妊娠期23%-67%的女性发生SUI，妊娠期由于增大的子宫上推膀胱，使膀胱尿道位置上升，膀胱颈呈漏斗状，同时由于增大子宫的压迫，膀胱容量减小，易发生SUI。

SUI的发病与阴道分娩关系密切。Viktrup等报道[5]，30%妇女在第一次分娩后5年内发生SUI，初次妊娠和阴道分娩是SUI的危险因素，妊娠期和产褥期有尿失禁者以后发生SUI的危险性比正常高4倍。妊娠期和产后3个月内无尿失禁者，分娩后5年SUI发生率为19% ；妊娠期和产后3个月内有尿失禁但产后3个月尿失禁消失者，SUI发生率为42%；妊娠和产后3个月内有尿失禁，产后3个月仍尿失禁者发生率为92%。Wilson等[6]对1505名妇女的问卷调查显示阴道分娩的初产妇，产后3个月内43.2%发生SUI，而剖宫产妇女，产后SUI 发生率为5.2%，选择性剖宫产和在第一产程行剖宫产，SUI发生率无显著差异，三次剖宫产以上SUI发生率和阴道分娩者差异无显著性。Farrell等[7]对690例产妇调查表明，阴道分娩者产后SUI比剖宫产者高2.8倍，若同时使用产钳助产，SUI危险性又增加1.5倍。产次的增加是引起SUI的危险因素之一，Dolan等[8]对689名妇女调查，经产妇SUI发生率为59%，明显高于未产妇，SUI发生率有随产次增加而增高的趋势，Groutz等[9]研究证实胎儿体重>4000g，增加产后SUI的发病率。阴道分娩引起的损伤主要发生于第二产程，当胎头遇到盆底肌肉的阻力时，随着胎先露的下降，胎头对盆底组织产生机械压迫和扩张，使这些肌肉神经被牵拉和损伤，结缔组织之间的连接分离，使阴道分娩后盆底肌收缩力量减弱，尿道关闭压降低和有效尿道长度缩短而发生尿失禁。

2.年龄：kuo[10]报道绝经后妇女有50%患有不同程度的尿失禁，其中50%-60%为SUI，17-25岁的妇女尿失禁发生率为5%-15%。绝经后SUI的发生率增加，表明SUI的发生与雌激素（E）缺乏有关。依据为：（1）尿道和阴道共同起源于泌尿生殖窦，尿道上皮和阴道上皮都存在大量雌激素受体（ER）；（2）E能改善周围血流，增加粘膜层厚度，进而增加尿道周围关闭压[11]；（3）胶原纤维是盆底筋膜、韧带的主要成份，是连接肛提肌至尿道的主要组织，通过胶原维持尿道位置和近端尿道的闭合，起到尿自禁作用，研究表明，在肛提肌、宫骶韧带、圆韧带等盆底支持结构中有雌激素、孕激素受体存在[12]，E直接刺激成纤维细胞影响胶原的合成；（4）E能刺激尿道和膀胱颈α-肾上腺素能受体及膀胱颈β-肾上腺素能受体的形成。实验表明，去性腺兔子的尿道对α-肾上腺素能纤维的刺激敏感性降低，提示绝经后妇女的低E状态可能影响下尿路的感觉阈。（5）应用E治疗SUI可使患者的症状得到部分缓解。Sullivan等[13]对绝经后患有SUI的妇女用雌激素替代治疗，发现可以缓解10%-30%的症状。但也有不同意见，Hampel等对1954-1995年文献综述显示，绝经并不是SUI的主要危险因素，SUI在多产妇和绝经前女性中发病率增高，但绝经后急迫性尿失禁发病率逐渐增高，SUI发病相对减少，呈轻微下降。Grady等[14]对1525例绝经后SUI和急迫性尿失禁的妇女进行雌激素替代治疗，研究结果发现治疗效果不如安慰组。因此雌激素替代SUI的作用有待于进一步的研究。

3.吸烟：Bump等[15]研究表明，吸烟增加SUI达2.5倍，每天吸烟超过10支者危险性增加5倍，且与年龄、体重、阴道分娩数及绝经等危险因素无关。吸烟引致SUI的机制可能为：慢性咳嗽引起尿道与阴道结缔组织损伤；尼古丁引起膀胱收缩；胶原组织的合成与质的改变；抗E作用减少了尿道内括约肌的α-肾上腺素能受体的活动。

4.肥胖：Parazzini等[16]研究表明，肥胖者SUI患病率高。肥胖本身并不增加SUI，但由于前腹壁增厚，腹内压升高，且肥胖患者多血脂异常，可对血液流动及膀胱神经的分布产生影响，使SUI发病率高。

5.重体力劳动：持久重体力劳动会不断增加盆底结缔组织损伤及功能紊乱，据统计1/3女性在高强度体育锻炼时发生尿失禁[17]。

总之，SUI是一种多因素疾病，各因素之间关系复杂，一个或多个因素可同时存在。

二、分型

1962年Green根据造影检查发现了两种类型的SUI不同解剖变化。Ⅰ型：单纯膀胱颈下移，膀胱尿道后角增大所致。Ⅱ型：Ⅰ型合并膀胱内压力升高时膀胱底及尿道下降。McGuire等根据影象尿动力学提出了Ⅲ型尿失禁的概念：即内括约肌压力引起，并对压力性尿失禁分型。Ⅰ型：距膀胱出口0.5cm处的近端尿道关闭压>0.98kpa(1kpa=10.20cmH2O),发生尿失禁时尿道有轻度的旋转下移，膀胱—尿道后角≤450o。Ⅱ型：距膀胱出口0.5cm处的近端尿道关闭压>0.98kpa，膀胱—尿道后角>450o。Ⅲ型距膀胱出口0.5cm处的近端尿道关闭压<0.98kpa,尿道内括约肌呈非功能性开放，发生尿失禁时尿道不一定有旋转性下移。

三、治疗

1.非手术治疗

目的在于加强盆底肌肉及尿道周围肌肉的张力，改善近端尿道及膀胱颈周围的支撑，适应于轻、中度患者。目前治疗方法包括：盆底肌肉锻炼、生物反馈、电刺激治疗、电场刺激、药物治疗等。

盆底肌肉锻炼：让患者有意识地对盆底肌肉进行重复、选择性地自主收缩和放松，以恢复衰弱的盆底肌，加强控尿能力。每次进行3秒钟后放松，连续15分钟，4—6周1个疗程。Wilson等[6]研究表明接受盆底肌肉训练产后一年发生尿失禁明显少于对照组。

生物反馈：是一种行为训练技术，通过不易被觉察的肌肉生理给视觉或听觉信号，并反馈给患者，使患者确实感觉到肌肉运动，并学会如何改变和控制生理过程。生物反馈有利于患者正确掌握盆底肌肉收缩，是学习收缩和放松盆底肌的好方法有利于病人保持正确的肌肉反应，达到治疗目标，生物反馈治疗仪有很多类型，有家庭使用的简易便携式，也有复杂的多媒体影像系统。使用中应对被监测的生理参数（如压力、流速、肌电图）、测量方法及信号显示方式（如光、声、电刺激）加以说明。对患者体位、每次训练的时间、间隔、每疗程的训练次数及疗程的长度等加以说明。60%--70%的压力性尿失禁病人通过盆底肌肉锻炼达到良好的治疗效果[18]。

电刺激治疗：通过放置在肛门或阴道内的探头传递不同的电流，刺激盆底肌肉和神经，增加盆底肌强度及力量，加强对尿道和膀胱颈的支撑，增加尿道关闭压，改善SUI症状。John[19]报道经阴道电刺激治疗的患者颇具疗效，57患者众66%症状明显改善。

磁场刺激治疗：通过磁脉冲刺激会阴周围组织，引起盆底肌肉收缩达到治疗目的，目前报道3个月的治疗有效率可达56.3%[20]。

药物治疗：α-肾上腺素能激动剂：膀胱颈和尿道近端对肾上腺素能敏感，当受到刺激时，产生平滑肌收缩，增加最大尿道压和最大尿道关闭压。该类药物有麻黄碱、伪麻黄碱、盐酸苯丙醇胺（PPA）、米多君等。该类药物的不良反应包括血压变化、焦虑、失眠、中枢神经系统兴奋、头痛、肌颤、心悸、疲劳、心律不齐、呼吸困难等，目前市场已停售含PPA类药品。β—肾上腺素拮抗剂：普萘洛尔口服可有效改善压力性尿失禁的症状，不良反应可能发生心衰、气道阻力增加。

雌激素：雌激素可增加尿道平滑肌对α-肾上腺素能刺激的敏感性，提高尿道括约肌的作用，增强尿道粘膜与粘膜下血管的密闭作用。

2.手术治疗

手术的目的是提升膀胱颈的位置，支撑尿中段，增加尿道阻力，一般来说首次手术的疗效优于反复手术的疗效。目前常用的手术方法有

耻骨后尿道固定悬吊术：经典的有M-M-K和Burch手术（Marshall-Marchetti-Krantz operation and Burch operation）M-M-K将膀胱尿道连接部两侧阴道壁用缝线悬吊于耻骨后面骨膜上。Burch术则是悬吊与cooper韧带上，将膀胱尿道结合部修复到膀胱压力范围之内，恢复了尿括约机制的完整性，促进了尿道的收缩功能。适用于Ⅰ型、Ⅱ型。禁忌症为阴道前壁膨出、肥胖、有腹部手术史。近年来，随着腹腔镜技术的发展，采用腹腔镜cooper韧带手术具有微创的优点，其有效率可达95%[21]。

无张力阴道带尿道悬吊术：无张力阴道带尿道悬吊术简称TVT手术，由瑞典Ulmsten医生于1996年首次报道。这种方法增强了尿道紧缩力和尿道阻力，膀胱颈抬高、膀胱尿道后角恢复正常，尤其在腹压增加时，作为尿道下支撑，起了抬高和关闭尿道的作用。适应于Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型，尤其适应于内括约肌不全又合并尿道活动高的病人。

SPAPC手术：与TVT手术一样，同为近几年尿道悬吊术的创新术式，也是采用合成的聚丙烯作为尿道中段支撑，与TVT不同之处，TVT吊带的穿针是经阴道向上从耻骨后穿出，而SPAPC手术的穿针是经腹部向下从阴道穿出，与TVT相比，SPAPC术采用耻骨后路径进入，减少膀胱血管和神经等的损伤。

人工尿道括约肌：人工尿道括约肌仅适用于常规手术失败或尿道重建术后复杂的括约肌功能障或尿道阻力完全丧失者。并发症包括尿路感染、机械故障和尿道侵蚀等。

尿道周围注射：经阴道或尿道在膀胱颈或后尿道周围注射某种物质，以增加膀胱或后尿道的阻力，适用于尿道本身原因引起的尿失禁，尤其是尿道括约肌功能不良而逼尿肌正常者。目前常用的注射材料主要有聚四氟乙烯（PTFE）、戊二醛交联牛胶原（GAX）、自体脂肪、聚硅酮类聚合物。聚四氟乙烯（PTFE）是以甘油为基质的微聚合体粒子，注入点刺激成纤维细胞生长包裹，产生阻碍效果。因为会引起慢性异体反应，形成肉芽肿及微粒的迁移，手术的安全性仍待确定。戊二醛交联牛胶原（GAX）目前无报道这种胶原材料移行现象，但该药有过敏反应的可能，价格昂贵，需多次注射。自体脂肪优点是易于获取，且组织相容性好，缺点是易被再吸收和被纤维组织替代。

四、预防：妊娠和阴道分娩被认为是SUI的重要危险因素，SUI的发生与人口老龄化有明显关系，随着老年及高龄老年人的增加，SUI的发病人数将越来越多，因此预防SUI的发生，提高妇女的生活质量成为迫切的问题。目前SUI的预防国内报道较少。2001年，国际妇科泌尿学会第26届年会上，许多国家提出了在妊娠12-24周和产褥期进行盆底肌锻炼，预防产后SUI的必要性。Siv Morkved等[22]对301例初产妇随机分为两组，为孕期盆底训练组及对照组，于妊娠20、36和产后3个月评估，实验组发病明显少于对照组，提示妊娠期盆底肌肉训练可预防妊娠期及产后3个月的尿失禁。由于SUI的发病人群主要为老年人，孕期和产后早期的盆底训练能否降低该人群远期的发病率，也是需要继续研究的问题。由于SUI是多因素疾病，因此正确进行妊娠期、产褥期的生殖健康指导，正确处理好产程和阴道难产，戒烟、减肥、避免强体力劳动、加强盆底肌训练可能有助于预防SUI的发生。

总之，随着压力性尿失禁的检查、诊断、治疗技术的发展及对该病认识的提高，必将为患者提供更有效、安全的治疗，切实有效的预防措施，减少SUI的发病率，提高妇女的生活质量。

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