张力性尿失禁

【定义】 国际尿控协会（ International Continence Society ,ICS）提出的张力性尿失禁 （Urinary Stress Incontinence, USI）定义为：腹压的突然增加导致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压引起的。其特点是正常状态下无遗尿，而腹压突然增高时尿液自动流出。由此引发的一个社会和卫生问题。

发病率各家报告不一，新近的流行病学调查结果是张力性尿失禁在绝经后妇女的发生率为17.1%(Samulsson,2000)。

【病因】 张力性尿失禁分为两型。90%以上为解剖型张力性尿失禁，为盆底组织松弛引起；约不到10%为尿道内括约肌障碍型张力性尿失禁，为先天性或原因不明。

（一）妊娠与阴道分娩为张力性尿失禁的主要病因。妊娠和分娩过程中，胎先露对盆底肌肉过度压迫，使用胎头吸引器和臀位牵引等阴道手术分娩，产后腹压增高等均可造成盆底组织松弛。Van的一组病例对照研究的多元回归分析发现张力性尿失禁与第一胎的第二产程延长无关，而与产钳助娩明显相关(Van,2001)。Persson 发现张力性尿失禁的发生与初产年龄、产次、胎儿出生体重和会阴麻醉明显相关(Persson,2000)。

（二）尿道、阴道手术。阴道前后壁修补术、宫颈癌根治术、尿道憩室切除术等均可破坏尿道膀胱正常解剖支持。

（三）功能障碍。先天性膀胱尿道周围组织支持不足或神经支配不健全,为青年女性及末产妇的发病原因。绝经后妇女由于雌激素减退，而使尿道及膀胱三角区粘膜下静脉变细，血液供应减少和粘膜上皮退化，尿道和膀胱的浅层上皮组织张力减退，尿道及周围盆底肌肉萎缩，因而尿失禁。Salinas还发现虽绝经状态与张力性尿失禁发生相关，但发生风险并未随年龄上升而增加，在52岁后发生张力性尿失禁的风险消失(Salinas,2000)。绝经前发病往往由于营养不良、体质虚弱，致尿道膀胱颈部肌肉及筋膜萎缩而尿失禁。

（四）盆腔肿物。当盆腔内有巨大肿物，如子宫肌瘤、卵巢囊肿时致腹压增加，膀胱尿道交接处位置降低而尿失禁。

（五）体重。许多文献报告张力性尿失禁的发生与患者的体重指数（Body Weight Index, BWI）的增高有关。

（六）周期性张力性尿失禁。在月经后半期的张力性尿失禁症状更明显，可能与黄体酮使尿道松弛有关。

【发病机制】张力性尿失禁在分类上分为膀胱颈高运动型和尿道内括约肌障碍型。前者约占90%以上，后者不到10%。张力性尿失禁的发病机理目前尚不清楚。没有一种假说被广泛接受，但可能的机制包括以下几种：

（一）尿道阻力降低保持有效地控尿机制需要两个因素：完整的尿道内部结构和足够的解剖支持。尿道内部结构的完整性决定于尿道粘膜对合和尿道闭合压二者所产生的阻力。尿道粘膜对合是由粘膜皱壁、分泌物表面张力和粘膜下静脉丛形成的，对合密闭可阻止漏尿。尿道闭合压来自粘膜下血管和肌肉的张力。尿道闭合压增高，阻力大，可控制排尿。盆底组织的松弛损伤而致尿道阻力减低。有研究发现是神经肌肉的传导障碍在腹压增高是不能反射性地引起尿道内压的升高。这类张力性尿失禁为尿道内括约肌障碍型。

（二）尿道膀胱的压力关系:控尿机制良好者其近侧尿道压力等于或高于膀胱内压力，在腹压增加时，由于腹压平均传递到膀胱及2／3近侧尿道(位于腹腔内)，使尿道压力仍保持与膀胱内压相等或较高，因此不发生尿失禁。相反，张力性尿失禁病人由于盆底松弛而致2／3近侧尿道移位于腹腔之外，在静止时尿道压力减低(仍高于膀胱内压)，但腹内压增加时，压力只能传向膀胱而不能传递给尿道，使尿道阻力不足以对抗膀胱的压力，遂引起尿液外溢。解释了膀胱颈高运动性的张力性尿失禁的发生机理。

（三）尿道膀胱的解剖关系:正常尿道与膀胱底部的后角应为90°~100°，上尿道轴与站立位垂直线，所成的尿道倾斜角约30°。在张力性尿失禁患者，由于盆底组织松弛，膀胱底部向下向后移位，遂使尿道膀胱后角消失，尿道缩短。这种改变，宛如排尿动作的初期阶段，一旦腹内压增加，即可以诱发不自主排尿。除尿道膀胱后角消失外，尿道轴也发生旋转，使其从正常的30°增加至大于90°（用中华妇产科学图4—9—7)。这也从某一侧面解释了膀胱颈高运动性的张力性尿失禁的发生机理。

Petros从正常尿道和膀胱颈关闭机制假说上阐述了张力性尿失禁的发生机制：尿道的关闭是由耻尾肌的前部分收缩形成所谓“吊床”所致。“吊床”的形成是以耻骨尿道韧带后的部分阴道为传递媒介。膀胱颈的关闭，称之为“扣结”，是以耻骨尿道后的部分阴道为媒介，由“提举支托结构”的共同收缩完成的。“提举支托结构”是指直肠的横向肌和肛门周围的纵向肌。阴道后穹隆肌电图的测定证实了这个假说。在无尿失禁的妇女“提举支托结构”收缩使阴道达到X点，耻骨肌收缩向前拉阴道形成“吊床”而关闭尿道腔隙。如出现阴道壁松弛，耻骨肌收缩超过固定的距离不能达到转换点XI*则尿道不能关闭而产生尿失禁(Petlos，1990)(用中华妇产科学图4—9—8)

【临床表现】症状与体征：几乎所有的下尿路症状及许多阴道症状都可见于张力性尿失禁。腹压增加下的尿失禁是最典型的症状，而尿急、尿频，急迫尿失禁和排尿后胀满感亦是常见的症状。如果没有相关的妇科或泌尿病变时，尿痛和血尿很少见。体检可支持诊断，但不能确诊。80%的张力性尿失禁患者有膀胱膨出，但膀胱膨出的患者只有半数有张力性尿失禁。

【诊断】 无单一的张力性尿失禁的诊断性试验。以病人的症状为主要依据，张力性尿失禁除常规查体、妇科检查及相关的神经系统检查外，还需作如下相关检查，排除不稳定膀胱、充盈性尿失禁及感染等情况。

（一）        压力试验(Stress test)

将一定量的液体（一般为300毫升）注入膀胱后，嘱病人取站立位，用力咳嗽8~10次，观察阴部有无尿液漏出。如有尿液流出,为阳性。

（二）        布垫试验（Pad test）：

尿道压力试验阴性者可行纱布垫试验。患者带一事先称重的无菌尿布进行爬楼梯等活动，然后再称重而得知溢尿量。此法为定量检测方法. 1小时测尿垫重量试验程序：嘱患者放置已知重量的会阴垫，饮水500ml，进行日常活动如行走、上楼梯、坐下起立10次、咳嗽10次、从地板拾物5次、洗手1分钟等共1小时后测量会阴垫的重量。根据其重量的增加来评价尿失禁的程度。失尿>2g，为尿失禁。失尿2-10g，为轻至中度尿失禁；失尿10-50g，重度尿失禁；失尿>50g，严重尿失禁。纱布垫试验也可用来评价治疗效果，如溢尿量为0~2ml，则为治愈；溢尿量减少大于50%，则为有效；溢尿量少于50%，则为无效。

（三）        指压试验（Bonney test）：

检查者把中食指放入阴道前壁的尿道两侧，指尖位于膀胱与尿道交接处，向前上抬高膀胱颈，再行诱发压力试验，如张力性尿失禁现象消失，则为阳性。该方法可以预计抬高膀胱颈手术的效果。

（四）        棉签试验（Q-tip test）：

病人仰卧位，将润滑的棉签置入尿道，使棉签头处于尿道膀胱交界处，分别测量病人在静息时及Valsalva（紧闭声门的屏气）时棉签棒与地面之间形成的角度。在静息及做Valsalva动作时该角度差小于15度为良好的结果，说明有良好的解剖学支持；如角度差大于30度，说明解剖学支持薄弱；15度~30度时，结果不能确定。

（五）        放射检查：

膀胱尿道造影可以了解尿道角度的变化、膀胱尿道位置的改变及膀胱颈的改变。动态膀胱显影录像（Videocystourethrography，VCD）可以动态和连续地观察膀胱、膀胱颈的变化。是一种最精确诊断膀胱高运动性的方法。但仪器设备价格昂贵，临床未被广泛应用。

（六）        内窥镜检查：

尿道镜和膀胱镜检查有助于了解尿道长度、张力和除外膀胱粘膜的病变。

（七）        尿道压的测定：

尿道压力图常可证明张力性尿失禁病人在静息状态的尿道括约肌机能减弱。尿道压力图可以明确是否为内括约肌障碍型张力性尿失禁。

（八）        磁共振成像（MRI）：

在软组织的区别上可产生清晰的图像。并可通过阴道内放置腔内卷和直肠内放置外卷技术来提高图像的清晰度。有学者通过MRI对张力性尿失禁患者的盆底组织进行研究，发现尿失禁与尿道纹状泌尿生殖括约肌的多少有关。也可以对膀胱前间隙的进行测定。

（九）        超声检查：

  可以经阴道和经直肠进行检查。了解静息状态和Valsalva动作时膀胱的位置改变，从而了解膀胱颈活动度。新近有文献报道结合计算机技术可以辅助进行更精确的诊断。

（十）        尿动力学检测：

  基本的尿动力学基本检测包括尿流量测定（Uroflowmetry）和膀胱内压测定（Cystometry）。

1.尿流量测定（Uroflowmetry）是一种无创、易行和价廉的检查方法。患者在最大膀胱容量下在尿流量测定仪上排尿，了解最大排尿流速、平均排尿速度、排尿时间和排尿量。最大排尿速度<15ml/秒和排尿量<150ml为异常。

该检测的临床意义有：

·如膀胱容量<300ml或>800ml，禁做张力性尿失禁手术。

·排尿流速减低、排尿长，意味着术后有尿潴留的可能。

2.膀胱内压测定（Cystometry）

   患者在尿流量测定后，先行残余尿测定。无菌条件下从尿道口插入一膀胱内插管至膀胱颈水平，用来测定膀胱内压力。同时从肛门插入一直肠导管，用来测定腹腔内压力。从膀胱内插管以10~100ml/秒流速注入室温的生理盐水，记录第一次尿感的膀胱体积；同时嘱患者咳嗽和让患者听水声，观察有无漏尿情况；最大尿感时，记录此时的膀胱体积，并观察咳嗽和听水声时的漏尿情况。

  膀胱内压测定的正常结果：残余尿<50ml；第一次尿感在注入盐水150ml~200ml时；最大尿感容量为>400ml；膀胱内收缩压随注水而上升，注水停止压力不在回至基线；无逼尿肌不稳定收缩。张力性尿失禁的诊断为无逼尿肌不稳定收缩，腹压增高时有漏尿。  

压力性尿失禁的诊断标准

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 尿液分析正常，尿培养阴性；

 神经检查正常；

 解剖学支持薄弱（棉签试验，X线或尿道镜检查）；

 证实在压力情况下有溢尿（压力试验或Pad试验）；

 膀胱内压测量图或尿道膀胱内压正常（残余尿量正常，膀胱容量及感觉正常；没有非自主性逼尿肌收缩）。

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【鉴别诊断】在症状和体征最易混淆的是不稳定膀胱，可通过尿动力学检测来鉴别明确诊断。感觉急迫性尿失禁在症状上与不稳定膀胱非常接近，但这类患者可在足够的鼓励下防止溢尿。

【分度】

轻度：尿失禁发生在咳嗽和打喷嚏时，至少每周发作2次；

中度：尿失禁发生在走路和体位改变等日常活动时；

重度：任何时候都有尿失禁。

【治疗】