朱兰　郎景和

　　张力性尿失禁(urinary stress incontinence, USI)是较常见的妇科疾病，其实际发病率比临床统计者更多，影响患者的生活质量。本病涉及妇科和泌尿科，不少妇科医生对此不够熟悉，有关研究报道较少。本文对USI的主要问题综述如下，以供参考。
　　一、定义
　　USI的定义为，由于各种原因引起盆底肌肉筋膜组织松弛，膀胱和尿道解剖位置改变及尿道阻力降低，致使排尿自禁功能障碍。其特点是在正常状态下无遗尿，而在腹压突然增高时则尿液自动流出。
　　二、USI的病因及分度
　　USI的病因可为多方面，一个或多个病因可同时存在。其病因可为：(1)分娩及分娩损伤，尤以难产、产钳操作为甚；(2)尿道及尿道周围组织改变，如绝经后性激素减退致盆底组织萎缩；(3)阴道及尿道曾施行手术；(4)会阴部及尿道损伤；(5)盆腔内肿物致腹压增高，膀胱颈位置降低。
　　USI的程度分为轻、中、重度^［1］。轻度为仅发生在咳嗽和打喷嚏时；中度为发生在日常活动(如走路、从椅子上站起来)时；重度为站立时即发生尿失禁。Mario等^［2］根据发生尿失禁的状态、频率、数量的临床评分，确定USI的程度。在尿失禁的状态上，如发生在咳嗽、打喷嚏、举重物、跑步时，评1分；如发生在上楼梯、行走、大笑、性交时，评2分。在尿失禁的频率上，如每周发生，评1分；如每日发生，评2分。在尿失禁的数量上，如每天少于一张卫生巾，评1分；如每天多于两张卫生巾，评2分。累计总分1～3分为轻度，4～7分为中度，≥8分为重度。
　　三、USI的发生机理
　　多数学者接受Green提出的USI发生机理，即：(1)正常妇女腹内压突然增高时，压力可均匀传递至膀胱和尿道近端2/3处，膀胱和尿道近端2/3处承受的压力互相抵销。因USI患者的膀胱底部下降，近端尿道也下降至腹内压作用范围以外，当腹内压增加时，压力只能压向膀胱，不能传至尿道，使尿道阻力不足以对抗膀胱的压力而尿外流。(2)正常尿道-膀胱后角为90～100度，USI患者的膀胱底部向下向后移位，使其尿道-膀胱后角消失，尿道缩短，这种改变似排尿动作的初期，一旦腹内压增加，即可诱发不自主排尿。(3)重度USI患者，除尿道-膀胱后角消失外，尿道轴也发生旋转，使其倾斜角从正常的10～30度增至≥90度。
　　近年来，对于USI的发病机理研究较少，仅有Petros等^［3，4］在1990年从正常尿道和膀胱颈关闭机理的假说进行探讨。认为尿道的关闭是通过前部分的耻尾肌收缩形成“吊床”来完成。耻骨尿道韧带后的部分阴道参与形成“吊床”。膀胱颈的关闭，称之为“扣结”，是以耻骨尿道后的部分阴道为媒介，由提举支托结构(指直肠的横向肌和肛门周围的纵向肌)的共同收缩完成。阴道后穹窿肌电图的测定证实了上述机理。在无尿失禁的妇女，提举支托结构收缩使阴道达到X点，耻尾肌收缩向前拉阴道形成“吊床”而关闭尿道腔隙。如出现阴道壁松弛，耻尾肌收缩超过固定的距离不能达到转换点XL，则尿道不能关闭而发生尿失禁。
　　四、USI的诊断标准及检查方法
　　USI的诊断是以患者的症状为主要依据。故需与逼尿肌性尿失禁及逼尿肌不协调性尿失禁等相鉴别。USI诊断除常规检查及妇科检查外，可进行如下试验和检查。
　　1.诱发试验：患者仰卧位，双腿屈曲外展，检查者用手按压腹壁使腹压增加，观察有无尿液溢出。如有尿液溢出，而患者无排尿感，当腹压解除后，溢尿即停止，则为诱发试验阳性。
　　2.膀胱颈抬高试验：对诱发试验阳性者，可做进一步检查。检查者用右手伸入阴道，中、食指置阴道壁尿道的两侧，指尖位于膀胱及尿道交接处，向前上将膀胱颈抬高，再行诱发试验，如无尿液溢出，即为膀胱颈抬高试验阳性。阳性者宜选用膀胱尿道悬吊固定术。
　　3.膀胱尿道造影：USI的膀胱尿道造影可有下列改变：(1)尿道角改变，可分为两型：Ⅰ型为尿道后角消失，尿道倾斜角正常；Ⅱ型为尿道后角消失伴尿道倾斜角>45度。(2)膀胱尿道位置改变：正常者在静止时膀胱颈位于耻骨联合中下1/3交接处，用力时，膀胱颈向下移动0.5～1.5 cm，同时膀胱颈不在膀胱最下缘。而USI者在用力时下移范围大于正常范围，且膀胱颈位置为膀胱的最下缘。(3)膀胱颈形态改变：USI者用力时，膀胱颈开放如锥状。
　　4.棉棍倾斜试验：患者仰卧位，检查者把涂有利多卡因的棉棍伸入尿道至尿道膀胱连接处，测定排空及充盈时棉棍与水平线的角度差，。如>30度，则为阳性。
　　5.尿道压力测定：是应用物理学的流体静压力学原理来进行尿道压力的检测方法。患者平卧位，测压导尿管与压力转换器连接。测定时用37℃的生理盐水，以30～75滴/分的速度注入测压导尿管，同时开始记录压力曲线。将测压导尿管缓慢拉出，直至完全拉出尿道为止。把各部位的压力连接起来，绘成曲线进行诊断。正常人最大尿道压平均为6.86 kPa(1 kPa=0.098 cmH₂O)。最大尿道关闭压(最大尿道压与膀胱内压差)一般在4.90 kPa以上。而USI患者最大尿道压明显下降，因膀胱内压正常，故最大尿道关闭压低于4.90 kPa及诱发试验尿道压不升高。Swift等^［5］在测定最大尿道关闭压的基础上进行了张力漏泄点的压力测定，即测到最大尿道关闭压力时，嘱患者行增加腹压动作直致溢出尿液，记录此时的膀胱内压力。发现如以4.41 kPa为标准，检测尿道低压力的敏感性为80%，特异性为90%。
　　6.超声波检查：经阴道或直肠进行超声波检查，是目前应用最广泛的方法^［6］。此方法不仅简易、方便、准确且无痛苦，患者易于接受。Mouristen等^［1］提出阴道超声诊断USI的标准为：(1)休息状态的膀胱角≥95度；(2)膀胱角至耻骨弓的距离≥2.3 cm；(3)膀胱颈的活动度≥20度。符合以上标准中的2项即可诊断USI。其敏感性为84%，特异性为82%。超声波检查并可用于术后随访。
　　五、治疗
　　(一)非手术治疗
　　目的在于加强盆底肌肉及尿道周围横纹肌的张力，使尿道伸长，尿道阻力增加，并使膀胱颈上升，增加控制尿液的张力。用于轻度USI或术前应用加强手术疗效。
　　1.体育疗法：也称阿诺德.凯格尔的耻尾肌自然锻炼法。即指导患者做收紧肛门及阴道的动作，每次进行3秒钟后放松，连续15～30分钟，4～6周1个疗程。
　　2.雌激素治疗：绝经后出现症状者可使用，以阴道用药为主。
　　3.子宫托或阴道塞：提高膀胱颈部，可暂时控制症状，尤其适合年老体衰不能耐受手术的患者。
　　4.电刺激疗法：应用盆壁刺激治疗已有20多年历史，有效率为35%～70%，治愈率为0%～50%^［7，8］。Peter等^［7］采用双盲、随机对照的方法，对盆壁组织行电刺激治疗，每日2次，共12周。发现电刺激组在肌肉张力、溢尿及诱发试验等方面均有明显改变。
　　5.药物注射治疗：Murless最早使用鱼肝油酸钠(硬化剂)行尿道周围注射治疗。常用的药物有四氟乙烯、石蜡等。Monga等^［9］报道，治疗后3、12、24个月随访，患者自觉好转为86%、77%及68%，治愈率为61%、54%及48%。
　　(二)手术治疗
　　1.适应证：(1)由于尿道括约肌障碍而引起的USI，患者要求手术者；(2)非手术治疗无效者。以上均不伴有尿排空困难，不伴有逼尿肌的不稳定，心理健康，无较重的心、肝、肺、肾等疾患^［10］。
　　2.手术的种类：手术方法很多，曾有统计在1 000种以上。目前，临床上常用的手术可概括为3类：(1)阴道前壁修补术：目的是增加膀胱尿道后壁的作用，有的可能使膀胱颈位置提高，从而达到治疗目的；(2)筋膜悬吊术：目的是提高膀胱颈及尿道的位置，增强膀胱颈的阻力；(3)耻骨后膀胱尿道悬吊术：目的是提高膀胱颈及尿道的位置，增强膀胱尿道前壁的支持固定作用，增加膀胱颈阻力，使腹压增加时，尿道仍有足够的长度，膀胱颈部不能开放，从而提高控制尿液的作用。
　　3.手术方式及指征：(1)经阴道行尿道膀胱颈筋膜缝合术：由Kelly于1913年最早应用。正中切开尿道口下0.5 cm至宫颈内口阴道前壁的粘膜，向两侧分离阴道壁达尿道两侧深部，自尿道内口开始平行褥垫式缝合尿道两侧耻骨膀胱颈筋膜。其治愈率平均为37%～60%^［11］。手术指征为：①并发阴道前壁膨出，需手术治疗者；②膀胱颈位置正常，尿道长度正常者；③尿道角I型。(2)筋膜悬吊术：手术方法很多，现已少用。较经典的为Albridge-Studdiford手术及Millin-Read手术。Albridge-Studdiford手术为取腹外斜肌腱膜，腹直肌前鞘左右各长6 cm、宽1.5 cm的腱膜，在膀胱颈下方将两腱膜缝合成袢。Millin-Read手术与上相似，只是手术途径不经阴道。手术指征为Kelly手术及耻骨后膀胱尿道悬吊术失败者。(3)耻骨后膀胱尿道悬吊术：此手术包括膀胱尿道悬吊固定术，也称Marshall-Marchetti-Krantz(MMK)手术和Cooper韧带膀胱尿道悬吊术，也称Burch手术。现广为接受的是后者。术式为下腹耻骨上切口入耻骨膀胱间隙，于膀胱颈或尿道内口水平，左右对称，缝针穿过尿道旁阴道壁的肌层及筋膜，再穿过耻骨联合的骨膜(即Cooper韧带)，一般为3～4针，使尿道悬吊固定于耻骨后，改变膀胱-尿道后角及加强膀胱、尿道和阴道周围筋膜的支持。耻骨后膀胱尿道悬吊术的治愈率为71%～95%^{［2，6，10～12］}。早期并发症有：耻骨炎，约1%～5%；逼尿肌不稳定，约5%；排空困难，占2%～27%^［2，10］。晚期并发症有阴道膨出^［13］。Wiskind等对131例Cooper韧带膀胱尿道悬吊术后随访发现，26.7%因阴道膨出而需再次手术纠正^［13］。发病与年龄、产次、是否绝经、有无盆腔手术史无关，而与术前是否存在轻度的膀胱膨出有关。Ariech等^［11］对Kelly手术和Cooper韧带膀胱尿道悬吊术术后1年及5年的患者进行治愈率随访，前者由63%降至37%，后者由89%降至82%。手术指征：(1)膀胱抬高试验阳性者；(2)造影或超声显示腹压增加时，膀胱颈位置低于正常者；(3)阴道修补失败者；(4)尿道角I型也可采用^［13］。近年来，腹腔镜下的Cooper韧带膀胱尿道悬吊术发展较快。其适应证为膀胱颈的高运动性所致的USI；尿道角Ⅰ型或Ⅱ型的USI^［14］。禁忌证为阴道前壁膨出；肥胖；有腹部手术史^［15］。手术途径分经腹膜内和腹膜外。腹膜内的步骤为：选择脐下行1 cm切口，置套管针及腔镜，在脐耻之间下腹部两旁再置两个套管针，钝、锐分离阴道侧壁暴露膀胱双侧壁，远端第1针穿过阴道壁至距离膀胱颈较远的尿道，近端的第2针为穿过阴道壁至膀胱颈，再缝至Cooper韧带打结。如悬吊不满意，行第3针穿阴道壁至膀胱颈较近的尿道旁组织。术后膀胱镜检查有否缝线穿过膀胱，保留尿管1～2天。腹膜外手术的步骤为：在脐下1 cm行1 cm的切口达腹直肌筋膜，似开放式腹腔镜操作达耻骨后间隙，充气后，行Cooper韧带膀胱尿道悬吊术^［16］。经腹膜内及腹膜外手术的治愈率相似，在85%～100%之间^{［14，16，17］}。Carter^［17］对50例行腹腔镜下Cooper韧带膀胱尿道悬吊术，术后随访2年治愈率为100%。因腹腔镜手术的充气过程易形成纵膈气肿、气胸^［18］。Flax^［15］将腹膜外的充气过程用气囊扩张代替，暴露耻骨膀胱间隙，47例术后平均随访8.2个月，治愈率达90%。
　　USI通过特殊检查，明确其类型，视不同类型选择手术方式。腹腔镜下的Cooper韧带膀胱尿道悬吊术因其适应证广、治愈率高、损伤少，可望成为治疗USI的重要方法。

参考文献

　1　Mouristen L, Annlise R. Bladder neck mobility evaluated by beginal ultrasonography. Br J Urol, 1993, 71:166-171.
　2　Mario C, Salvatore S, Angelo M, et al. Burch colposuspension versus modified MMK urethropexy for primary genuine USI: a preospective radomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol, 1994, 171:1573-1579.
　3　Petros PE, Ulmsten U. An integral theory of female urinary incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand, 1990, 69(Supple):7-31.
　4　Petros PE, Ulmsten U. An integral theory and its method for the diagnosis and management of female USI. Scand J Urol Nephrol, 1993, 153(Supple):1-9.
　5　Swift SE, Ostergard DR. A comparison of stress lead-point pressure and macimal urethral closure prssure in patient with USI, Obstet Gynecol, 1995, 85:704-708.
　6　Hann Chorng Kuo, Shin-chung-Chang, Tsi Hsu. Application of transrectal sonography in the diagnosis and treatment of emale USI. Eur Urol, 1994, 26:77-84.
　7　Peter KS, David AR, David RS, et al. Pelvic floor electrical stimulation in the treatment of genuine stress incontinence: a multicenter, placebo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol, 1995, 173:72-79.
　8　Hann I, Sommar S, Fall M. A comparative study of pelvic floor training and electrical stimulation for the treatment of USI. Neuronrol Urodyn, 1991, 10:545-548.
　9　Monga AK, Robinson D, Stanton SL. Periurethral collage injection for USI: a 2 years follow up. Br J Urol, 1995, 76:151-155.
10　Stanton SL. Indication and operative treatment of USI. Eur J Obstet Gynecol, 1994, 44:45-53.
11　Ariech B, Giovanni E. Three surgical proedures for USI:five-years follow-up of a prospective randomized study. Am J Obstet Gynecol, 1995, 173:66-71.
12　Wiskind AK, Greighton SM, Stanton SL. The incidence of genital prolapse after the burch colposuspention. Am J Obstet Gynecol, 1992, 167:399-405.
13　Richardson KA, Ramahi A, Chalas E. Surgical management of USI in patient with low urethral pressure. Gynecol Obstet Invesst, 1991, 31:106-109.
14　Radomski SB, Herschorn S. Laparoscopic burch bladder neck suspension: early result. J Urol, 1996, 155:515-519.
15　Flax S. The gasless laparoscopic Burch bladder neck suspension: early experience. J Urol, 1996, 156:1105-1107.
16　Cooper MJ, Cario G, Lam A. A review of results in a series of 113 laparoscopic colposuspensions. Aust N Z J Obstet Gynecol, 1996, 36:44-49.
17　Carter JE. Laparoscopic burch procedure for stress urinary incontinence: the carter modification. Keio J Med, 1996, 45:168-173.
18　Wolf JS, Monk TG, Medougall EM, et al. The extraparitoneal approach and subcutaneous emphysems are associated with greater absorption of carbon dioxide during laparoscopic renal surgery. J Urol, 1995, 154:959-963.

　　作者单位：100730 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院妇产科

(收稿：1998-02-28　　修回：1998-05-04)