深部浸润型子宫内膜异位症诊治新进展
浙江大学医学院附属妇产科医院 周琴琴 张信美
诊断
□ 简易诊断方法:问卷调查
□ 影像学检查:经阴道超声得到推广
目前,DIE的诊断依据有痛经、性交痛、慢性盆腔疼痛以及排便痛,甚至经期便血的病史,结合妇科双合诊(特别是三合诊)检查看到阴道结节或触到痛性结节,以及辅助检查,通常可作出初步诊断,DIE的确诊有赖于病理组织学检查。
1. 临床症状
疼痛(包括痛经、性交痛、排便疼痛和慢性盆腔痛)是DIE的主要临床症状。本次会议中有多位学者倡议,从症状学出发,建立标准化、特异性的问卷筛查DIE,从而缩短延迟诊断的时间。
沙普龙(Chapron)等调查了134例慢性盆腔疼痛患者,通过标准化问卷调查,确立DIE(术前症状包括经期排便痛、重度性交痛)的简易诊断模式。结果显示,该模式诊断DIE的敏感性、特异性分别为74.5%和68.7%。其中经期排便痛是子宫直肠陷凹(CDS)处DIE最强的预测指标,主要与阴道后壁病灶相关;重度性交痛提示USL处有病灶。研究者认为,疼痛与子宫内膜异位的解剖定位高度相关,疼痛程度与病灶浸润深度相关。
赖特(Wright)等对185例子宫内膜异位症患者进行问卷调查,分析不同症状及其程度与卵巢子宫内膜异位囊肿的关系及对DIE诊断的意义。结果显示,63例(34%)患者病灶累及USL或CDS,18例(29%)患者病灶累及直肠中肌层,22例(34%)累及阴道上皮,18例患者同时有卵巢子宫内膜异位囊肿。
对于存在卵巢异位囊肿的患者,CDS处子宫内膜异位的几率为11.1,下蹲疼痛的相对危险(RR)为1.2,肠道针刺痛的RR为3.4。经期排便疼痛的评分每增加一个单位,CDS处DIE的发病率增加0.2,即疼痛症状与DIE的发病有一定相关性。
2. 影像学检查
虽然目前MRI检查作为DIE诊断筛选或外科手术前明确病灶分布、确立手术方式的首选辅助检查方法,但由于其价格昂贵等因素仍然没有被普遍推广使用。超声检查,特别是阴道超声(TVS)由于其检查方法简单及价格便宜为本次大会广泛重视。
巴佐(Bazot)等对92例可疑子宫内膜异位症患者在术前均进行TVS、直肠超声(REU)及MRI检查,将结果与术后组织学检查进行对比。结果显示,MRI在RVS和肠道处病灶的敏感性、特异性和准确性稍高于TVS和REU外,余在USL和阴道等处病灶三者相同。作者认为TVS和REU对直肠乙状结肠DIE病灶的诊断准确性相当,但TVS对直肠宫颈部位、阴道及膀胱病灶的诊断准确性高于REU。
另外,罗西尼(Rossini)等对9例可疑肠道DIE患者进行直肠内镜超声结合细针吸取细胞学检查(REU-FNA),针吸次数22次,以组织学见腺体和(或)间质为诊断标准进行前瞻性研究。结果显示,REU-FNA诊断直肠中肌层病灶的准确率为100%,而未见明显并发症。研究者认为,术前REU-FNA对于肠道DIE病灶的诊断、鉴别诊断及手术方式的确定具有重要意义。
治疗
□ 手术方法:主张腹腔镜下改良保守性手术
□ 阴道局部用药成为有前景的治疗手段
1. 手术治疗
DIE的治疗主要是手术治疗,手术治疗要求一次完整或完全切除所有疼痛性和(或)梗阻性的病灶。本次大会虽然主要集中讨论了肠道和泌尿系统病灶高难度DIE的手术治疗,但也特别强调手术的安全性与疗效相结合,以降低手术并发症。因此,多主张手术方法为改良保守性手术。
西尼奥里莱(Signorile)等对72例累及阴道上1/3、直肠前壁的DIE患者进行了改良保守性腹腔镜手术,切除直肠阴道隔及宫颈后病灶,从USL根部开始切至以外3 cm的宫骶部,未切除直肠及阴道。而12例对照组为直肠前壁完整切除,8例直肠前壁部分切除。结果显示,改良组的疗效显著高于对照组;术后慢性盆腔疼痛改善率分别为75%与60%,性交痛改善率分别为70%与40%,均无中转开腹手术。研究者指出改良的保守性腹腔镜手术是一种可选择的手术方法。虽然术后可能有一定复发率,但复发后可考虑用药物长期治疗。
卡尼斯(Canis)等比较传统的阴道后穹窿切开术与逆向技术处理RVS处的DIE病灶。结果发现,虽然某些患者仍然需要阴道后穹窿切开术,但逆向技术能有效降低手术并发症的发生率。
多内(Donnez)等对78例输尿管子宫内膜异位症患者及51例膀胱子宫内膜异位症患者进行腹腔镜下保守性手术。结果显示,手术后疗效均满意而无明显并发症,仅1例病灶复发再次行腹腔镜手术。研究者得出结论:①大部分输尿管病灶在输尿管外周为外在型,侵及管壁或管腔的内在型病灶极为罕见,因此,大部分输尿管DIE病灶行输尿管病灶切除后或输尿管松解即可;②膀胱病灶亦分为外在型(病变仅累及膀胱浆膜表面)和内在型(病变累及逼尿肌,表现为反复的膀胱炎、经期血尿等)只需作膀胱病灶切除或部分膀胱切除即可;③当DIE 病灶直径大于3 cm时,输尿管累及的几率较高,需行输尿管探查以防止隐匿性肾功能衰竭;④泌尿系统DIE病灶应首选保守性手术。
2. 药物治疗
DIE的药物治疗总体疗效不佳,目前所用药物包括促性腺激素释放激素(GnRHa)等激素类药物,但常副作用大、疗程短和复发率高。积极开发局部能直接抑制DIE病灶而副作用小的新药物进行长期治疗,也是本次大会关注的热点。
拉格若斯(Lgarashi)等对63例DIE患者试用3-乙基吡啶(3EP)阴道环1~3个月。结果显示,4例阴道DIE患者中,病灶在大体及镜下均消失,排便疼痛及痛经治愈。在有硬结及触痛患者中,21例患者完全缓解(CR),30例患者部分缓解(PR),8例患者无效(IN)。在痛经患者中,16例CR,12例PR,6例IN。在排便疼痛患者中,10例CR,6例PR,4例IN。研究者认为,3EP阴道环局部用药能直接抑制DIE病灶特别是阴道病灶,缓解排便疼痛、痛经等症状,而又不影响性激素水平,是一种较有前景的新药物。 |
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