子宫内膜异位症的临床诊断和治疗
周应芳

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作者单位:
100034 北京大学第一医院妇产科

在线听周应芳教授讲子宫内膜异位症和子宫肌腺症的腹腔镜手术治疗的课

　　子宫内膜异位症(内异症) 发病率高,且有年轻化趋势;
内异症常合并不孕,并有治疗后容易复发的特点,已经成为
近年来研究的热点。随着对内异症认识的不断深入,在诊断
和治疗方面也取得了新的进展。
一、内异症的诊断
(一) 腹腔镜诊断
国内外已经公认,腹腔镜诊断是内异症诊断的“金标
准”[ 1] 。当镜下看到典型内异症病灶时,即可确定诊断。然而,
近年来的研究表明,不同内异症病灶的形态多种多样,其活
性差异很大,50 %的腹膜窗(腹膜袋) 含有内异症病灶。此
外,其他一些疾病也可出现类似内异症病灶形态的腹膜改
变[ 2 ] ,因此,腹腔镜诊断的内异症病灶仅有半数或稍多得到
病理证实。由于肉眼诊断内异症不够准确,近年来,不少学
者认为,对腹腔镜下诊断的内异症病灶应进行活检,以协助
制定术后治疗方案,对病理检查未能证实为内异症者,不再
行长期药物治疗,从而避免对一些患者可能造成的“过度”治
疗[ 3 ] 。
日本妇产科学会在内异症诊疗常规中,将内异症病灶分
为无色素性病灶、含色素性病灶和内异症继发性病变(如粘
连及挛缩状瘢痕形成) 等3 大类[ 4 ] 。美国的Nezhat 教授
等[ 5 ]又将卵巢子宫内膜异位囊肿分为两型, Ⅰ型(原发性) 子
宫内膜异位囊肿:较少见,直径1～2 cm ,含深褐色液体,囊
壁均有异位子宫内膜组织,是真正的子宫内膜异位囊肿。Ⅱ
型(继发性) 子宫内膜异位囊肿:临床最常见,直径3 cm 以
上,是卵巢功能性囊肿(如黄体囊肿或滤泡囊肿与内异症病
灶共同形成的) ,根据内异症结节与囊肿的关系又分为ⅡA、
ⅡB 和ⅡC 3 种亚型。我国郎景和教授[ 6 ]将内异症分为腹膜
型、卵巢型、阴道直肠型和特殊部位型或盆腔外型4 大类。
到目前为止,尚无统一的、规范性的内异症的诊断标准。
对不典型或隐匿性的内异症病灶,可以通过一些辅助诊
断措施来发现。林金芳等[ 7 ] 推荐使用热2色试验( heat2color
test) ,其原理是内异症病灶中的含铁血黄素遇热(100 ℃) 后
发生组织化学反应而变成棕褐色,借此可使内异症病灶“现
形”。近年来,国外学者又发明了荧光诊断(photodynamic
diagnosis ,PDD) 法,其原理是内异症病灶中的子宫内膜可选
择性吸收光敏感物质———52氨基多缩左旋糖酸( 52
aminolevulinic acid , ALA) ,在D 光源(D2Light ) 系统照射下
容易看到。Malik 等[ 8 ]报道,使用ALA(30 mg/ kg) 10～14 h
后对患者行腹腔镜诊断的结果,先用普通腹腔镜观察记录病
灶位置,然后再用PDD 系统进行观察,并行多点活检,结果
发现,普通腹腔镜诊断内异症的敏感性和特异性分别为
69 % 和70 %;用PDD 系统后其敏感性和特异性则分别为
100 %和75 %。表明PDD 可明显提高内异症的检出率,而且
荧光度越强,表明病灶的生物活性越高,因此,腹腔镜手术中
若使用PDD 检测内异症病灶,有助于保证手术切除的彻
底性。
近年来, 经阴道注水腹腔镜( transvaginal hydrola2
paroscopy ,THL) 技术已悄然兴起,并用于内异症的诊断和治
疗。THL 类似于宫腔镜检查,手术成功率达95 % ,与腹腔镜
诊断的符合率高达8118 % [,9 ]有文献报道了78 例THL 手
术,其中有表浅内异症病灶和异位囊肿切除手术、粘连分离
术及输卵管造口术等[ 10 ] 。目前国内也有医院开展了THL ,
估计THL 将逐步取代诊断性腹腔镜,越来越多地应用于盆、
腹腔病变的诊断和治疗。
(二) 辅助诊断
1. 影像学诊断:影像学诊断最常使用的是超声检查,也
可使用CT 和MRI 等,对卵巢子宫内膜异位囊肿有重要的
辅助诊断价值。典型者超声表现为子宫后方或侧方的囊肿,
包膜粗糙,内为密集细小强光点反射或不规则反射,彩色超
声可见囊内无血流。早期的内异症病灶影像学诊断多无特
殊发现。
2. 血清及腹腔液标记物: (1) CA125测定:CA125测定是公
认的辅助诊断内异症的非创伤性检查,敏感性随内异症分期
增加而增加,轻度内异症患者血清CA125多正常,卵巢子宫内
膜异位囊肿病灶浸润较深、盆腔粘连广泛者血清CA125多为
阳性。虽然血清CA125测定特异性较差,但对已诊断的内异
症患者,定期测定血CA125可用于疗效观察或追踪随访。(2)
其他: 文献报道,对诊断内异症可能有意义的指标还有血清
抗子宫内膜抗体、抗碳酸酐酶抗体、白细胞介素( IL) 6 、可溶
性细胞黏附分子1 (sICAM21) 和腹腔液肿瘤坏死因子( TNF)
等,这些指标诊断内异症的价值均有待于进一步研究证实。
国内一些学者认为,测定血清抗子宫内膜抗体联合CA125可
提高诊断内异症的敏感性和特异性,但抗子宫内膜抗体至今
未被提纯,性质不明,用于诊断内异症时特异性也较差,因此
还需要进行大量研究工作。
二、内异症的治疗
腹腔镜手术是内异症最好的手术疗法,抑制卵巢功能是
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最好的药物疗法;腹腔镜手术+ 药物治疗+ 再次腹腔镜手术
是最好的联合疗法,妊娠是最好的期待疗法。具体治疗时还
要结合患者的年龄、婚育状态、妊娠希望、症状及病变程度和
过去的治疗情况等,制定个体化治疗方案[ 11 ] 。
(一) 手术治疗
微创外科技术在内异症治疗中的地位显得越来越重要。
在发达国家, 腹腔镜手术已广泛用于治疗内异症。国外
1997 年已经开始使用机器人行腹腔镜手术[ 12 ] 。国内外经
验均证明,腹腔镜手术较开腹手术创伤小、患者恢复快、腹部
瘢痕小、术后粘连轻。应强调重视内异症诊断与治疗的规范
化,其中不但要强调腹腔镜在内异症诊断中的重要价值,还
要强调腹腔镜手术是治疗内异症的首选手术治疗方法[ 13 ] 。
近年来,我国腹腔镜手术普及速度很快,在大城市和南方经
济发达地区,腹腔镜手术治疗内异症已很普遍。虽然在国内
腹腔镜手术费用高于开腹手术,但在经济收入较高的地区,
由于患者康复快,可较早恢复工作,获得更多的经济效益,结
果使总费用与开腹手术接近[ 14 ] 。
各期内异症均适合行腹腔镜手术。国外一些腹腔镜手
术专家能够行腹腔镜下肠切除术治疗肠道内异症[ 15 ] 。因
此,腹腔镜手术几乎无禁忌证。国内多数医院腹腔镜技术尚
不够熟练,对巨大卵巢囊肿、估计有广泛肠粘连、需行肠切除
术或判定为很复杂的手术时,仍以开腹手术为宜。对有生育
要求的妇女,如果其病变能解释患者的疼痛症状和不孕原因
时,应行保守性手术;对不孕患者恢复正常的输卵管、卵巢关
系至关重要。二氧化碳激光治疗内异症,经循证医学证实其
疗效肯定、安全性高,但因设备昂贵、手术速度慢和止血效果
差等,近年来临床报道明显减少。目前,国内使用最多的仍
是单极和双极电凝,还有应用微波和超声刀的报道,但这些
新技术能否彻底破坏内异症病灶及其安全性均有待于进一
步积累资料,加以证实。对较小的、表浅的腹膜内异症病灶
可行凝固术, 而处理直径在5 mm 以上病灶时,需由浅至深
连续烧灼破坏病灶或行病灶切除术。国外学者认为,以水分
离和二氧化碳激光治疗为最佳选择,国内学者以电凝治疗为
主。单极电凝烧灼内异症病灶有效,但不够安全,双极电凝
安全,但对破坏深度病灶效果不够理想,超声刀的确切疗效
有待于以后证实。最近,Krzemien 等[ 16 ]报道,用光动力学方
法治疗大鼠实验性腹膜子宫内膜种植结节,取得满意效果,
而且与电凝治疗和切除术比较,较少引起粘连。鉴于该技术
对腹膜有一过性、可逆性损伤,是否能开辟腹膜内异症治疗
的新途径,有待于进一步研究。
对卵巢子宫内膜异位囊肿,单纯抽吸囊肿内液体或行部
分囊壁切除的复发率高达50 %以上[ 17 ] ,彻底剥除或切除内
膜异位囊肿是提高治疗效果及预防复发和再次手术的关
键[ 18 ] 。因此,无论腹腔镜手术还是开腹手术,均应彻底剥除
卵巢子宫内膜异位囊肿。Ⅰ型内膜异位囊肿虽然较小,但因
其纤维化与粘连严重很难将其完整切除,可用活检钳钳取,
用激光、电凝等烧灼或行局部切除。ⅡA 型内膜异位囊肿粘
连较轻,囊壁容易剥出。ⅡB 型内膜异位囊肿虽粘连较重,
但除异位结节附着处外,囊壁也容易剥离。ⅡC 型内膜异位
囊肿粘连紧密,分离粘连时几乎破裂,易造成污染,切除也较
困难。因此,当诊断初步确定后,可先行囊肿穿刺抽液,用吸
引器反复行囊内灌注与抽吸,促使囊肿壁与周围组织分离,
有利于囊壁剥除。然而,内膜异位囊肿剥除术有时并非易
事,最近Benassi 等[ 19 ]介绍,使用一种化学制剂———Mesna 溶
液有助于囊肿壁的分离,可以缩短手术时间、降低手术难度
和减少术中出血。由于大多数子宫内膜异位囊肿为继发性,
因此,在彻底去除囊壁后,应努力寻找并破坏囊肿周围的异
位内膜种植结节,即破坏其原发病灶。根据我们的经验,其
原发病灶多位于与子宫或阔韧带粘连的囊壁附近,卵巢固有
韧带也是好发部位[ 20 ] 。行卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术
时,应注意囊肿可能有多个,手术要彻底,但同时应尽量多保
留正常卵巢组织(尤其是对未生育者) ;止血要充分,但应避
免过度电凝,否则,可能对日后妊娠有不利影响。国内外有
报道,腹腔镜或超声监测下囊肿穿刺抽液注入无水乙醇或重
组IL22 ,创伤小、恢复快、可减少疼痛复发及囊肿复发[ 21 ] 。
然而,近年来内异症病灶非典型性增生及恶变已引起人们的
重视[ 22 ] ,因此,有条件的医院应行腹腔镜或开腹手术切除囊
肿,标本常规送病理学检查。
根据动物实验及临床经验,卵巢的创面无须缝合。直径
< 5 cm 的囊肿剥除后的卵巢缺损,可用激光或适度电烧灼
法使创口缩小,对直径5 cm 以上较大囊肿剥除后的卵巢缺
损,适当止血后可在卵巢间质内缝合1 针。国内也有学者报
道,用220 的Dexon 线行连续内翻缝合[ 23 ] 。我们习惯于对
卵巢创面喷洒生物蛋白胶或透明质酸钠,术毕腹腔内留置地
塞米松10 mg ,以预防粘连。创面放置防粘连膜、卵巢暂时
悬吊法也可以防止术后粘连[ 24 ] 。
直肠阴道隔内异症的处理比较棘手,国外一些腹腔镜手
术专家早就开始尝试腹腔镜协助经阴道切除内异症结节的
办法,近年来技术已比较熟练[ 25 ] 。北京协和医院最近也报
道了该院治疗10 例此类疾病患者的经验[ 26 ] 。因此类手术
需要有丰富的腹腔镜手术和肠道手术经验,而我国妇科医生
大多数缺乏肠道手术经验,不敢或不愿做这些手术。然而,
这些部位的有症状的子宫内膜异位结节若不切除,疗效往往
较差,所以,对直肠阴道隔内异症的手术治疗已经成为一个
摆在妇科医生面前急需解决的问题,相信妇科医生与肠道外
科医生的联合手术,将是今后发展的方向。
Maruyama 等[ 27 ]还发现,腹腔镜手术后的妊娠率与手术
时输卵管周围有无粘连密切相关,无粘连或单侧粘连者的妊
娠率明显高于双侧粘连者,因此,手术中应注意保护输卵管,
有异常者应行相应治疗。
国外的循证医学研究表明,对下腹中央疼痛者行骶前神
经切除术疗效明显[ 28 ] 。近年来,许多医生提倡用腹腔镜子
宫神经去除术替代骶前神经切除术,手术简单易行,安全性
高,近期疗效同骶前神经切除术,痛经缓解率可达75 %。但
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也有学者研究发现,子宫神经去除术缓解疼痛的效果并不明
显[ 29 ] ,此外,子宫神经去除术的远期疗效也不如骶前神经切
除术。国内该方面尚缺乏循证医学研究资料。
虽然,经保守性手术少有能治愈者,但毕竟增加了患者
的生育机会,并且可以暂时缓解疼痛。Adamson , Pasta 的[ 30文]
献荟萃分析发现,对Ⅰ、Ⅱ期内异症伴不孕者手术治疗效果
优于药物治疗,腹腔镜手术可提高不孕患者的生育力。保守
性手术后大约25 %的患者因内异症复发或残余(微小) 病灶
的进展需再次手术治疗。复发率与病变程度及术后是否妊
娠直接相关,术后妊娠者需再次手术的只有10 %。
(二) 药物治疗
鉴于内异症的手术治疗效果不甚理想,术后又易于复
发,因此,药物治疗仍占有重要地位。药物治疗可分为术前
用药或术后用药。术前用药以促性腺激素释放激素激动剂
(GnRH2a) 类或假绝经类药物较为常用,其可缩小病灶和子
宫体积、减轻盆腔粘连及充血、抑制卵巢生理性囊肿的生成,
对腹腔镜手术应该有利。然而,随着循证医学研究的深入,
强调治疗前腹腔镜诊断的重要性,加上腹腔镜技术已广泛用
于临床,往往患者在诊断明确的同时即进行了腹腔镜手术治
疗,所以术前药物治疗已渐少用。当然,如果医生认为内异
症诊断比较明确,而且病变范围较广泛或盆腔粘连严重,征
求患者意见后也可以先行药物治疗3 个月,再行腹腔镜手术
治疗。目前,内异症的药物治疗多为术后用药,术后用药可
减灭残余病灶、推迟内异症复发。主要适合于异位病灶广
泛、未能彻底切除者或肉眼所见异位病灶已被清除,但无生
育要求的、有疼痛症状者。国外发表的循证医学资料表明,
内异症患者行腹腔镜保守性手术后,用药疗程以6 个月为
宜,3 个月的疗程不能降低疼痛复发率。对肉眼所见内异症
病灶已被清除,希望近期生育者可鼓励患者尽早妊娠。对重
度内异症有生育要求者,术后是否有必要行药物治疗仍有争
议,虽然药物治疗推迟了患者的妊娠时机,但也有报道认为,
积极助孕治疗后妊娠机会还会增加[ 31 ] 。
11 达那唑:达那唑是治疗内异症传统的、有效的药物,
但因有明显的雄激素副反应,目前发达国家已少用。孕三烯
酮疗效同达那唑,但副反应较轻,在我国使用较多。炔诺酮
(商品名:妇康片) 、甲地孕酮(商品名:妇宁片) 和甲羟孕酮
(商品名:安宫黄体酮) 等孕激素类药物,易出现突破性出血,
促生育作用较小,但控制症状有效,可用于经济状况较差者
或作为治疗内异症的二线药物,比如继GnRH2a 治疗后用其
维持疗效。假孕疗法因其副作用较大,已少用,现推荐采用
短效口服避孕药,每天1 片,连服6～9 个月,疗效和假孕疗
法相似,而副作用轻。此外,一些学者报道,内异症痛经患者
周期性服用短效避孕药无效时,改为长期连续服药仍能取得
满意效果[ 32 ] 。
21GnRH2a : GnRH2a 是目前公认的治疗内异症最有效的
药物,规定疗程为半年,是发达国家最常用的药物,近年来在
我国的临床应用明显增多,其副反应主要为低雌激素水平
(患者血清雌激素水平常低于110 pmol/ L) 引起的类似更年
期的症状和骨质丢失。根据内异症治疗所需要的“雌激素窗
口”学说,用药后患者血清雌激素水平以110～180 pmol/ L
较为理想,故现在多主张从用药第2～3 个月开始,补充小剂
量雌激素和孕激素,即所谓的“反向添加疗法”(add2back
therapy) , 如每天服结合雌激素(商品名: 倍美力) 013 ～
01625 mg和甲羟孕酮2～5 mg、或每天服72甲基异炔诺酮
(商品名:利维爱) 1125～215 mg ,即可防止骨质丢失,又减少
了低雌激素的副反应,同时并不降低对内异症的疗效。配合
“反向添加疗法”可以较安全地延长GnRH2a 的使用时间至1
年甚至更长时间[ 33 ] 。不同GnRH2a 对垂体的抑制强度有所
不同,国产短效GnRH2a制剂———阿拉瑞林效价较低,治疗期
间无须使用“反向添加疗法”。
由于目前使用GnRH2a 的剂量可能偏大,国外已有数篇
报道使用“减量治疗” ( draw2back therapy) , 即将现用的
GnRH2a 剂量减半使用,“减量治疗”患者的血清雌激素水平
恰好处于内异症治疗所需要的“窗口”内,疗效同全量,低雌
激素症状减轻,骨质丢失减少。究竟GnRH2a 的剂量多少合
适,尚需进一步探讨。
近年来的文献报道,用于治疗内异症的药物还有米非司
酮、含左旋炔诺酮的宫内节育器(LNG2IUD) 、芳香化酶抑制
剂和GnRH 抑制剂等,但目前均处于研究开发阶段,尚未通
过国家药品监督管理局批准。有关米非司酮治疗内异症的
报道,国内近年来明显增多,普遍认为米非司酮治疗内异症
闭经率高、副反应轻、控制疼痛效果满意,也有报道认为,其
消除异位病灶作用较差,长期用药时,子宫内膜处于单纯雌
激素刺激而无孕激素拮抗状态,可能引发子宫内膜病变。用
LNG2IUD 治疗内异症,患者痛经、性交痛和盆腔痛症状明显
改善,异位结节缩小,对中重度内异症行腹腔镜保守性手术
后,即刻放置LNG2IUD 可明显降低疼痛的复发率[ 34 ] 。还有
用芳香化酶抑制剂———阿那曲唑(商品名:瑞宁得) 治疗绝经
后内异症成功的个案报道。
最近德国学者Kupker 等首[ 35次] 报道了GnRH 抑制剂治
疗内异症15 例,患者皮下注射GnRH 抑制剂,每次3 mg ,每
周1 次,共治疗8 周,治疗期间患者症状均缓解,测定血清雌
二醇水平波动在180 pmol/ L ,二次腹腔镜检查证实,15 例中
9 例异位病灶消退,内异症分期由治疗前的平均Ⅲ期降至治
疗后的Ⅱ期。和GnRH2a 相比, GnRH 抑制剂治疗后不会出
现血清雌激素水平一过性升高的“点火效应”,作用更为迅
速,但确切疗效需要与GnRH2a 比较后才能下结论。
(三) 助孕治疗
以往对内异症不孕患者多采用消极等待的期待妊娠方
法,近年来的研究表明,内异症患者的卵子质量下降,加上种
种其他原因,卵子受精率和妊娠率低于正常。因此,对内异
症不孕患者手术治疗后仍不能妊娠,或年龄较大者,应及时
采用助孕技术如宫腔内人工授精及体外授精2胚胎移植
( IVF2ET) 等方法促进妊娠。妊娠及哺乳期闭经对内异症病
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情具有抑制作用,可看作为内异症的自然疗法。
(四) 新的治疗探索
内异症的基础研究将会继续推动临床治疗方法的进步,
甚至会改变人们治疗内异症的传统思路。抗黏附、抗侵袭、
抗血管生成药物可能会逐步用于临床,细胞因子调控、受体
干预和基因治疗也有望成为新的治疗方法。根据内异症发
病的“在位内膜决定论”[,6今] 后应加强对在位子宫内膜进行
调控、干预和治疗的研究,以改变其生物学特质和行为,这种
“源头治疗”即可治疗内异症病灶,又有利于防止出现新的内
异症病灶,可望收到“标本兼治”的理想效果,给内异症的治
疗开辟一个崭新的天地。
参考文献
1 冷金花,朗景和,杨佳欣1 子宫内膜异位症的诊治进展1 中华妇
产科杂志,2000 ,35 :532541
2 郎景和1 子宫内膜异位症的临床病理类型及其对治疗的意义1
中华妇产科杂志,2001 ,36 :69927021
3 Buchweitz O , Poel T , Diedrich K, et al1 The diagnostic dilemma of
minimal and mild endometriosis under routine conditions1J Am
Assoc Gynecol Laparosc , 2003 , 10 :852891
4 日本产科妇人科学会1 子宫内膜症取　ぃ规约1 东京:金原出版
株式会社, 1993132211
5 Nezhat F , Nezhat C , Allan CJ , et al1 Clinical and histologic
classification of endometriomas1 Implications for a mechanism of
pathogenesis1J Reprod Med , 1992 ,37 :77127761
6 郎景和1 子宫内膜异位症的研究与设想1 中华妇产科杂志,
2003 ,38 :47824801
7 林金芳,孙翠翔,张旭萍,等1 腹腔镜内凝热2色试验用于诊断盆
腔子宫内膜异位症1 中华妇产科杂志, 1997 ,32 : 28022831
8 Malik E , Berg C , Meyhofer2Malik A , et al1 Fluorescence diagnosis
of endometriosis using 52aminolevulinic acid1 Surg Endosc , 2000 ,
14 :45224551
9 Brosens I , Gordts S , Campo R1 Transvaginal hydrolaparoscopy but
not standard laparoscopy reveals subtle endometriotic adhesions of
the ovary1Fertil Steril 。2001 ,75 :1009210121
10 Moore ML , Cohen M , Liu GY1 Experience with 109 cases of
transvaginal hydrolaparoscopy1 J Am Assoc Gynecol Laparosc ,
2003 ,10 :28222851
11 郎景和1 进一步加强子宫内膜异位症的基础与临床研究1 中华
妇产科杂志,2001 ,36 :71127131
12 Cadiere GB , Himpens J , Germay O , et al1 Feasibility of robotic
laparoscopic surgery : 146 cases1World J Surg , 2001 , 25 : 14672
14771
13 周应芳,崔恒,乔杰,等1 应重视子宫内膜异位症诊断与治疗的
规范化1 中国妇产科临床杂志, 2001 ,2 :682711
14 郭红燕,韩劲松,马彩虹,等1 腹腔镜下卵巢囊肿手术的卫生经
济学分析1 中国微创外科杂志, 2002 ,2 :14921511
15 Nezhat F1 Laparoscopic segmental resection for infiltrating
endometriosis of rectosigmoid colon : a preliminary report1 Surg
Laparosc Endosc Percutan Tech , 2001 , 11 :672681
16 Krzemien AA , Van Vugt DA , Fletcher WA ,et al1 Effectiveness of
photodynamic ablation for destruction of endometrial explants in a
rat endometriosis model1Fertil Steril , 2002 ,78 :16921751
17 Vercellini P , Vendola N , Bocciolone L , et al1 Reliability of the
visual diagnosis of ovarian endometriosis1Fertil Steril , 1991 , 56 :
1198212001
18 Beretta P , Franchi M , Ghezzi F , et al1 Randomized clinical trial of
two laparoscopic treatments of endometriomas : cystectomy versus
drainage and coagulation1 Fertil Steril , 1998 ,70 :1176211801
19 Benassi L , Benassi G, Kaihura CT , et al1 Chemically assisted
dissection of tissues in laparoscopic excision of endometriotic cysts1J
Am Assoc Gynecol Laparosc , 2003 ,10 :20522091
20 周应芳,岳晓燕,刘运明1 子宫内膜异位症的腹腔镜手术治疗1
中国内镜杂志, 2002 ,8 : 92121
21 Acien P , Quereda FJ , Gomez2Torres MJ , et al1 GnRH analogues ,
transvaginal ultrasound2guided drainage and intracystic injection of
recombinant interleukin22 in the treatment of endometriosis1
Gynecol Obstet Invest , 2003 ,55 :9621041
22 Prefumo F , Todeschini F , Fulcheri E , et al1 Epithelial
abnormalities in cystic ovarian endometriosis1Gynecol Oncol , 2002 ,
84 :28022841
23 姚书忠,庄广伦,黄建昭,等1 腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿
剔出术1 中国内镜杂志, 1999 ,5 :192201
24 Khaitan L , Scholz S , Houston HL , et al1 Results after laparoscopic
lysis of adhesions and placement of seprafilm for intractable
abdominal pain1Surg Endosc , 2003 ,17 :24722531
25 Redwine DB , Wright J T1 Laparoscopic treatment of complete
obliteration of the cul2de2sac associated with endometriosis : long2
term follow2up of en bloc resection1Fertil Steril , 2001 , 76 : 3582
3651
26 王含必,郎景和,冷金花,等1 直肠阴道隔子宫内膜异位症的诊
断和治疗1 中华妇产科杂志,2003 ,38 :27722791
27 Maruyama M , Osuga Y, Momoeda M , et al1 Pregnancy rates after
laparoscopic treatment1 Differences related to tubal status and
presence of endometriosis1J Reprod Med , 2000 ,45 :892931
28 Zullo F , Palomba S , Zupi E , et al1 Effectiveness of presacral
neurectomy in women with severe dysmenorrhea caused by
endometriosis who were treated with laparoscopic conservative
surgery: a 12year prospective randomized double2blind controlled
trial1 Am J Obstet Gynecol , 2003 ,189 :52101
29 Vercellini P , Aimi G, Busacca M , et al1 Laparoscopic uterosacral
ligament resection for dysmenorrhea associated with endometriosis :
results of a randomized , controlled trial1Fertil Steril , 2003 , 80 :
31023191
30 Adamson GD , Pasta DJ1 Surgical treatment of endometriosis2
associated infertility : meta2analysis compared with survival analysis1
Am J Obstet Gynecol , 1994 ,171 :1488215041
31 Rickes D , Nickel I , Kropf S ,et al1 Increased pregnancy rates after
ultralong postoperative therapy with gonadotropin2releasing
hormone analogs in patients with endometriosis1 Fertil Steril ,
2002 ,78 :75727621
32 Vercellini P , Frontino G, De Giorgi O , et al1 Continuous use of an
oral contraceptive for endometriosis2associated recurrent
dysmenorrhea that does not respond to a cyclic pill regimen1 Fertil
Steril , 2003 ,80 :56025631
33 Surrey ES , Hornstein MD1 Prolonged GnRH agonist and add2back
therapy for symptomatic endometriosis : long2term follow2up1Obstet
Gynecol , 2002 ,99 :70927191
34 Vercellini P , Frontino G, De Giorgi O , et al1 Comparison of a
levonorgestrel2releasing intrauterine device versus expectant
management after conservative surgery for symptomatic
endometriosis : a pilot study1 Fertil Steril , 2003 ,80 :30523091
35 Kupker W, Felberbaum RE , Krapp M , et al1 Use of GnRH
antagonists in the treatment of endometriosis1 Reprod Biomed
Online , 2002 ,5 :122161
(收稿日期:2004208205)
(本文编辑:潘伟)