妇产科手术后尿瘘三例保守治疗分析

广东省惠东县妇幼保健院.马学标.孙华盛.李枫光.516300

 

摘要:   妇产科手术后最常见的副损伤为尿瘘. 临床上尿瘘的治疗常根具损伤的部位,大小,及时间不同有术中修补,术后三月修补及保守治疗等.而在等待的过程中,由于漏尿所造成的诸多不便,给患者造成了身体和身心方面的很大伤害,在日趋严峻的医疗行势下,再次手术誓必成为医疗纠纷的根源,也很难让患者接受.延长留置尿管的时间,可以有效地减轻漏尿所造成的并发症,并可以最大限度地争取到尿瘘自愈的机会.现将我院近年来3例尿瘘患者保守治疗的体会总结分析如下.

关键词:尿瘘.导尿管.手术..

一.  病历介绍

病例1:  患者36岁已婚女性,孕2产2,分别因胎儿宫内窘迫及疤痕子宫行剖宫产手术,第一次术后腹切口反复排出缝线达一年之久.术后两月许月经复潮,并有明显痛经,半年后痛经加重,并伴有膀胱刺激征.膀胱镜检查见膀胱粘膜完整,B超检查“盆腔包块约4*4厘米位于膀胱和之间,包块与子宫有腔隙相通.”患者以盆腔包块,子宫切口瘘收入院.查体:,心肺(-),腹平,耻上见一横行疤痕,全腹无压疼及返跳疼.下腹耻联上扪及一包块,约鸭蛋大小,质硬,活动可,无明显压痛,妇检:外阴宫颈正常,子宫前位,增大如女拳,活动,宫前壁扪及一包块约4×4CM,与宫体相连,无明显压痛,行彩超检查提示:子宫前壁不规则回声区,剖宫产后切口愈合不良并 媳室形成声像图.肝,肾功能,血常规检查无异常,尿化验检查无红细胞.拟诊为子宫切口瘘.行剖腹探查术,术中见子宫前侧壁与膀胱后壁粘连并行成包块,予钝性分离,发现子宫峡部手术切口愈合不良,破口累及子宫峽部前壁全部,考虑破口修补困难及修补后宫颈峡责可能,行筋膜外全子宫切除术.关腹前经尿管注入龙胆紫+NS200ml,未见膀胱漏尿.腹腔放置引流管.术后予抗感染止血等对症治疗.术后三天拔尿管及引流管,自解小便,为血尿,量少;腹壁引流管切口有大量淡黄色液体渗出.行IVP造影术发现膀胱瘘(左后壁),继续抗感染,留置尿管等对症治疗,几天后患者自动出院.出院后继续放置导尿管,并每周更换导尿管,同时用呋喃西林冲洗膀胱,三周后拔除导尿管,患者痊愈.

病例2:  孕妇32岁,孕2产1,停经36W,下腹阵痛2小时入院.第一胎因臀位行剖宫产手术,术后切口甲级瘉合.无发烧及晚期产后出血.查体:,心肺(-),腹部隆起,下腹见一约8Cm横形疤痕,宫高29CM,腹围97CM,LOT,已衔接,胎心规律,宫口开2CM,未破膜.行剖宫产术.术中见子宫不完全破裂,术中尿液色红,术后予抗炎止血等治疗,术后第二天拔尿管后,产妇自觉小便失禁,检查发现宫颈口流出尿液,考虑膀胱宫颈瘘,立即放置尿管,继续抗炎治疗,三周后拔尿管仍有漏尿,继续放置尿管两周,拔尿管后仍有漏尿,重新放尿管四周,术后第九周第三次拔尿管,患者排便正常,无漏尿.

病例3:  患者32岁女性,孕3产2,2胎均为足月顺产,一次自然流产.2005年因卵巢巧克力囊肿行腹腔镜囊肿剔除术.术后九个月左右出现明显痛经,并进行性加重.半年前体检发现盆腔包块,且痛经明显加重,以盆腔包块子宫内膜异位囊肿可能收入院.体查:,心肺(-),腹软,下腹压痛,左下腹尤甚,无反跳痛.妇检:外阴正常,宫颈光滑,抬举痛,子宫中位,大小正常,活动差,左侧附件区包块约3*4厘米,活动差,,,压痛(+),右侧附件区轻压痛,未触及明显包块.B超检查提示宫旁囊性包块占位;.行剖腹探查术,术中见子宫附件及周围组织粘连严重,左侧付件两包块,大小分别为5×6cm,4×3cm;右侧卵巢缺如,,因粘连严重,患者无生育要求,给予行子宫次全切+双附件切除术.术后予抗感染,止血等对症治疗.术后第四天拔尿管后患者自觉平卧排尿阴道有液体流出,考虑较高位置的膀胱阴道瘘,即予留置尿管+抗感染等对症治疗.3周后痊愈.

二.  讨论

生殖器官尿瘘临床并不罕见.绝大多数是产伤及手术损伤.不同的国家和地区,由于医疗水平的不同,尿瘘的成因也不近相同,最常见的原因在我们国家仍以产科因素为主,但是,由于围产技术的开展,产科原因所致的尿瘘据刘新民等报道1981年1月至2002年6月较1980年前30年下降了25.18%(1).而妇科手术因素上升了19.49%.因此,在妇产科手术时加强责任心,仔细操作,对降低尿瘘的发生有非常重要的意义.尤其是对粘连严重者更应慎之又慎

  一但发现泌尿器官损伤,手术中及时而正确的修补是至关重要的.新鲜的手术损伤如果及时而正确的修补绝大多数都有很好的愈后.

   本组病例术中虽经仔细检查仍没发现漏尿,可能为膀胱不完全性破裂,或是缝线惯穿膀胱所致(例3),以致于拔除尿管后膀胱充盈而胀破而发生尿瘘.失去了即时手术的机会.

笔者查阅近年有关妇产科手术后所致的尿瘘治疗,共八篇文献,累积病历185例,其中两例留尿管自愈,所占比例约为1.08%.绝大多数3-6月后行手术治疗.并有部分病例修补失败而行再次手术.

  曹泽毅认为(2) 临床上对分娩或手术后不久出现的膀胱阴道瘘,中小瘘孔者(瘘孔大小分类按曹泽毅主编第二版中华妇产科学<1厘米为小瘘孔,1-3厘米为中等大小瘘空,>3厘米为较大瘘孔),放置持续开放导尿管,使膀胱内尿液引流彻底,有助于瘘孔挛缩自然俞合.并同时应用有效的抗生素控制感染.

张惜阴等认为(3)导尿管可以放4-6周,小的瘘口有自然愈合的可能,而大的瘘口可以缩小瘘口的直径.

笔者认为,放置尿管的时间可以延长至8_10周左右或更久,其一,放置导尿管可以避免外炎的发生.其二,放置导尿管对患者参与公共活动大有郫益,因为尿液的刺激性气味对患者的自尊心是极大的打击.其三,持续导尿,膀胱塌陷,瘘孔收缩变小,自愈的可能性加大,辟如例2,前两次拔尿管均继续漏尿,第三次放尿管四周,累计放尿管时间更达九周之久,而最终瘘口自然愈合.长时间放置尿管最大的顾虑莫过于于感然,由于新的广谱抗生素的抗菌效果可靠,如果护理得当,多饮水,适当的膀胱冲洗,感然常可避免,因此延长尿管放置时间成为可能,中等大小的手术损伤所致的膀胱阴道瘘保守治疗成功的可能性在增加.

参考文献:

(1).曹泽毅主编.中华妇产科学.2版.北京.人民卫生出版社.2004:1409

(2)曹泽毅主编.中华妇产科学.2版.北京.人民卫生出版社.2004:1408

(3)张惜阴主编.实用妇产科学.2版.北京.人民卫生出版社.2004:786