与插入Veress针有关的并发症
大部分腹腔镜的并发症(手术的或诊断的)发生于放入Veress针或套管时。当插入时让针鞘开着，以使室内空气进入腹腔，有助于腹腔内容物移开针尖。此外，一旦感到针已穿过肌膜和壁层腹膜应将其推入2～3mm。这样’Veress针尖撕裂大网膜或肠系膜血管，埋于大网膜或肠襻之中，进入腹膜后间隙或完全横断粘连肠襻的机会很少。减少不正确进针的各种技术的描述包括听“嘶嘶”声、抽吸试验、悬滴法、腹内压读数等7，8。“嘶嘶声”是指提起腹壁当Veress针正确放在腹腔内时发生的声音。所谓的悬滴法是一滴盐水放于针柄孔，将腹壁提高，盐水进入腹腔。腹内压力常小于O．133kPa(1mmttg)。一般来讲腹内压力的波动可由注气机的压力计上看到，波动可伴随病人呼吸变动7，8。
判断Veress针位置是否正确最重要的安全的方法是抽吸试验1，7。将Veress针的针头接上一个注射器，当感觉针已进入腹腔，立刻轻轻抽吸，正常情况下注射器内不见液体抽回。然后，注入少量盐水，再抽吸。如有液体回流，提示盐水已注入一个闭合的空间，常在腹壁内，或腹膜下。开始回流为血时表示腹膜内有流动血液或针尖进入血管。在这两种情况尚未鉴别以前不要注入CO2。如有明显血管损伤，标准的医疗方案是剖腹处理出血9。
通过Veress针抽吸出肠液提示穿刺了肠道一般多为小肠(与大肠比较，内容物较稀薄，绿色、无菌)。如果意外地用Veress针穿刺小肠或大肠可将针取出，穿入一新针像平常一样做腹腔镜检查1。然后确认出胃肠损伤部位，尽快地仔细察看。大部分用Veress针穿刺的肠穿孔可自然愈合不发生合并症。然而，需要紧密观察24～48h以排除腹膜炎1，8。按传统惯例对这种病人的观察应与住院病人一样，任何医学文献都不支持像对门诊病人那样观察这种病人，尽管有些医生在管理医疗制的指令或鼓励下试图这样做。
如果通过Veress针抽吸出尿液，可以拔出针来，插入一个新针，继续做腹腔镜检查。膀胱穿刺孔一般可自然愈合。要放置留置尿管1～3天。有些外科医生建议把Veress针保持在原地，万一又有肠内容物或尿出现可再抽吸，因此在通过第二个穿刺口做腹腔镜检查时容易确认针穿孔处。然而，这样可使一个简单的穿孔伸延变成撕裂伤。其他一些医生建议取消Veress针，直接将腹腔镜套管插入腹腔，不事先用气腹。几个大的系列观察叙述这种技术安全，甚至对肥胖病人或以往做过腹腔镜检查的妇女也同样安全10~13。例如，有一个系列ǖ涝谝酝龉?lt;SPAN lang=EN-US>腹腔镜检查的妇女们肠管损伤每416次操作中仅有1例。
腹膜外注气
腹膜外注气常常发生于腹壁的腹膜前方，但如果针进入过深也可发生于腹膜后(即后壁层腹膜下)。腹膜外气体集聚能使腹腔镜检查技术复杂化，操作时间更长，病人致病率增高。一旦感到Veress针位置正确，开始时CO2注气速度每分钟不要超过1L。这样可以有时间判断注气是否正常。腹内压力在注气以前近于o．133kPa；当较多气体注入后压力缓慢上升。在注入约0．5L时可用一只手将腹壁提高几公分，另一只手叩诊下腹部的鼓音。注入CO2lL，一般在叩诊时肝浊音消失。在注气时腹内压力一般低于1．33kPa(10mmHg)大多数外科医生设定压力在1．60～1．87kPa(12～14mmHg)时中断注气。在没有发现上述下腹部呈鼓音时不能开始快速注气(>2．5L／min)。当没有鼓音出现时应怀疑注气于腹膜外或大网膜。
当Veress针未穿通腹直肌筋膜时可造成皮下气肿(图25．1)，当CO2向上扩散到颈部的疏松结缔组织或向下扩散到腹股沟时在腹壁上可感觉到噼啪声。如果能早期发现错误，可将Veress针拔出，重新穿刺。如果大量气体已经注入以后才认出错误，拔下连接Veress针的注气管，不必将针拔出以使气体逸出。如果在腹腔镜检查时才第一次确认出错误，将注气管自套管鞘拔出；拔出腹腔镜使气逸出。如果用这些技术减低了皮下气肿量，将会减轻手术后病人的不适感1。
注气于腹直肌筋膜下方但在腹腔外面，造成腹膜前气肿(图25．1)。在插入腹腔镜套管以前不如皮下气肿那样容易认出。抽吸试验对发现Veress针尖在腹膜前的位置是很重要的。因为腹膜前组织是疏松结缔组织，加压时盐水可流入，但常常能够重新吸回1ml以上盐水。如果不经心地注气，因为腹膜前组织对气体无阻力，故见不到压力太高现象。另外，偶见肝浊音界，叩诊消失。大量的腹膜前气体将会使腹腔镜套管难以插入。
当放入腹腔镜时注入的气体代替了腹膜，看到气体而看不到腹膜，这样常常可以确认出腹膜前注气。一经诊断，用一个18号腰椎穿刺针或同样的抽吸针插入腹膜前间隙，则气腹在直视下减少。压腹壁很少能使气体逸出，而常常造成气体向侧方伸延。气体注入腹膜常在要想插入腹腔镜套管时才被发现。腹腔镜放好后看不到腹腔内容物反而看到腹膜前注入的气体。不要通过气肿去穿通腹膜，因为有损伤腹腔内结构的危险。套鞘可放原处不动，让逸气瓣张开以使CO2逸出。大量气体可以这样排空。此时有些外科医生愿试用直接插入技术。这种技术常常失败，因腹膜已经自腹直肌后筋膜剥脱，而套管的安全护罩恰好在筋膜已被穿透而腹膜尚未穿通以前扣住，因此而失败。进一步再试直接插入是不必要的。
注气于腹膜前以后，可通过脐内插入针或套管建立气腹，该处各层组织融合在一起14。通过直肠子宫陷窝插入Veress针也可能有帮助。。偶尔可用腹腔镜手术将气泡般突出的腹膜在直视下切开；然而，需要特别小心，因为可能造成腹内损伤。当腹腔内注气后，腹内压增加会慢慢将腹膜前气体通过腰椎穿刺针或原先放置的套管排出1，注气于腹膜前较多见于肥胖病人，因其腹壁太厚。提起腹壁，用比较长的Veress针以较垂直的方向通过脐基底部插入，可以减少注气于腹膜前的机会14。
最近国际市场上销售的可视性套管能直视组织层次，更增加安全性。医生可从电视监视器上看着这些套管一层一层地进入腹腔。对于难以处理的注气于腹膜前的情况这些套管非常有用。以往，因为不能正确的造成气腹而失败的腹腔镜检查多达3％。有时因为“气腹失败”为了安全起见不得不放弃手术。
注气于腹膜后或腹膜后气肿不常见(图25．1)。腹膜后少量积气可以不必处理，等待其自然吸收。大量积气时应该用抽吸针在直视下抽吸。应该经常考虑到血管也有受到损伤的可能性。注气于网膜也较常见(图25．1)，然而很少是大量的，也很少妨碍腹腔镜手术操作，但手术后病人会感到很不舒服。
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