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子宫内膜异位症分期 |
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| 子宫内膜异位症分期 |
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| 作者：佚名 文章来源：未知 点击数： 更新时间：2007-1-31 22:34:02 |
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子宫内膜异位症（ Endometriosis，EM）是一个古老而又至今让人迷惑不解的疾病,已越来越多地引起人们的关注。由于它为一种进展性疾病，人们一直试图对其进行分期，这一努力已持续了近一个世纪。目前最为流行的当推1985年美国生育协会（现美国生殖医学会）提出的美国生育协会修正分期法（r-AFS），但很快人们就发现这一分期系统对EM最主要的两大症状-不孕和疼痛-的表达却颇为不佳，并提出了一些修正意见。人们期望一个更全面更合理的分期系统能够问世。
一 分期系统的历史回顾和分类
迄今为止，学者们提出了数十种分期方案，大致以年代为序，基本上反映了人们对EM认识的由浅入深，由表及里，从感性到理性的上升过程。 1 以卵巢出血性囊肿（即巧克力囊肿）及随之的粘连为基础 1921年由Sampson提出，将EM分为卵泡、黄体、基质和内膜期。它实际上是一种分型，而非现代意义上的分期。但开创了对EM分期的先河，是EM现代化研究的开端。
2 以切除病灶的组织学类型为基础 主要有1949年Wieks 的提出的方案, 强调和反映了EM与恶性肿瘤侵袭性和进展性的相似性。
3 以症状演变为基础 1954年Sturgis 等以盆腔疼痛这一EM主要症状的转化为据将EM分为早期、活性期和无活性期。
4 以解剖为基础 以1951年Huffman分期和1961年Riva 分期为代表，分期根据为EM病灶的大小、数量和范围。首次提出对有生育要求的病人采用保守治疗并试图提出药物治疗的适应症。
5 以盆腔检查和剖腹所见为基础 Beecham于1966年提出，简便易行，但与临床相关性甚差。
6 以手术探查为基础 这类方案数量最多，反映了人类对EM认识的最新成果，是腹腔镜在EM诊治中广泛应用的直接结果，并第一次得到普遍认可和应用。1973年Acosta分期是这一类方案的师祖，根据病灶部位、粘连、瘢痕或挛缩的表现将EM分为轻、中、重三期，至今仍有人应用(1)。之后又有 1974年Mitchell和Farber分期、1977年Kistner分期、1978年Buttram分期、1979年Cohn分期。1979年美国生育协会提出的AFS分期系统和1985年对其的修正，即r-AFS分期系统是这一类中最主要代表。
由于一直缺乏一种被公认的分期系统，美国生育协会成立了一个专们委员和来设计一种分期方案并于1979年公布，即AFS分期系统。它对腹膜、卵巢、卵管的病灶和粘连二维评估，分别加权评分，以总分将EM分为轻、中、重和广泛四期。该方案被广泛迅速地采用。但很快它最大的缺点也暴露了出来，即没有考虑EM的两大最主要症状-疼痛和不孕。为此，特别是考虑到对不孕的表达，1985年美国生育协会修订了这一方案，产生了r-AFS分期系统。去掉了广泛期，增加了微小病变期，去掉了输卵管异位病灶评分，对病灶进行了三维评估即区别了浅表病灶和深部侵润，分开了膜状粘连和致密粘连，加重了对输卵管伞端粘连和子宫直肠窝封闭的评分，以期改善对不孕的表达；仍没有包括盆腔以外的EM病灶，只对其描述记载。
二 r-AFS分期系统的合理性
r-AFS分期系统公布后迅速成为了唯一被公认的分期方案，并能保持垄断地位至今，自然有其合理性。
1 r-AFS 分期在一定程度上反映了EM的病程和病情 Busacca等(2)在一个前瞻性研究中对366名腹腔镜切除巧克力囊肿并进行了r-AFS分期的EM患者进行随访，发现48个月超声下累集复发率为11.7%，复发率与r-AFS分期正相关。研究还发现，EM患者腹腔液中肝细胞生长因子和单核细胞趋化蛋白-1，腹腔液中巨噬细胞产生IL-6、IL-10、IL-12的能力, 颗粒细胞中凋亡小体和在位内膜腺体细胞产生单核细胞趋化蛋白-1的能力均与r-AFS分期正相关(3-7)。而肝细胞生长因子和单核细胞趋化蛋白-1刺激增生，与EM的粘连形成密切相关；IL-6、IL-10、IL-12影响配子胚胎的功能，颗粒细胞中凋亡小体增多则直接代表卵子和胚胎的受损，这些均与EM的不孕有关。
2 虽然r-AFS评分是主观设计的，却具有一定的客观性 Rock(8)将315名EM患者腹腔镜录像资料交由另一名未参与手术的医生按r-AFS系统进行分期，发现结果与腹腔镜术中术者分期相当一致，说明r-AFS分期系统具有一定的可重复性。
三 r-AFS分期系统的主要不足
随着资料的积累和对EM认识的加深，r-AFS系统的许多不足也越来越明显，与它的前身一样，主要还是对不孕和疼痛的表达不佳。
1 对不孕的表达 尽管少数资料支持r-AFS分期对不孕的部分表达(9)，大多数研究表明这种表达甚差。
Guzick等(10)在一个回顾性的研究中对469名EM患者随访观察,就年龄、随访时间、伴随的不孕因素等进行分析,发现积累妊娠率在12、24、36个月均与分期无相关性,与异位种植病灶数目和粘连总量也无相关性。
腹腔镜已成为EM的首选诊治手段，一个好的分期系统应当能够表达这一应用，但r-AFS系统在这方面却颇令人失望。Saleh等(11)随访了269名腹腔镜输卵管成型术后的EM病人，发现6、12、24、36个月的累计妊娠率、月妊娠率、月妊娠可能性、粗略妊娠率、平均治疗到妊娠间隔、治愈率均与分期无关。
辅助生育技术也越来越多的用于EM不孕的治疗，r-AFS分期在这一技术中的应用让人们再一次感到沮丧。Pal等(12)对61名EM不孕病人进行了85次IVF-ET治疗，发现植入率、临床妊娠率和流产率在各期均无差别。Diaz等(13)也有同样发现。
这种不佳表达的原因是多方面的，比如对EM本质的认识尚有待提高，但r-AFS分期本身的不足也难辞其咎。
1）r-AFS分期没有反映EM的不同病变类型，也没有对病变深度进行量化 EM腹膜病变可分为红色病变、白色病变和黑色病变三种类型，不同类型其生物活性不同(14)，同样病灶侵润的深度也与其生物活性相关，病灶小于1mm者和大于5mm者其生物活性高于介于1-5mm者(15)。病灶生物活性不同对腹腔液内环境的影响也不同；而腹腔 液内环境的异常是引起EM不孕的一个重要因素。
2）r-AFS没有考虑卵巢子宫内膜异位囊肿的组织学类型 而卵巢子宫内膜异位囊肿组织类型不同对不孕的影响也不同(14)。
3）每一期别中分数跨度太大 比如40分到144分均为IV期，有研究表明(16)同为IV期评分大于70分的EM病人妊娠率为0，而小于70分者，其妊娠率为52.9%。
4）r-AFS分期没有考虑轻度和重度EM不孕原因的可能不同 重度患者解剖变异和粘连可能是主要原因, 而轻度患者的不孕则可能更多地与腹腔内环境异常有关, 如Koga等(17)发现EM患者腹腔液中肿瘤坏死因子受体只在I、II期增高,而肿瘤坏死因子与不孕密切相关。
5）r-AFS分期系统没有考虑EM患者腹腔液和/或血液中一些与不孕有关的生化改变 如胰岛素样生长因子及其结合蛋白、泌乳素、自身抗体，这些因子均与妊娠和EM发病有关，但却与r-AFS分期不相关(18-20)。
2 对疼痛的表达 美国生育协会修订AFS分期系统的初衷是想改善其对不孕的表达（ 虽然效果并不理想），而非疼痛， 因而r-AFS分期对疼痛的表达极差。
Porpora等(21)在一个前瞻性的研究中，对90名患者就痛经、慢性盆腔痛和深部性交痛进行评分，并与随后的腹腔镜下r-AFS分期进行比较，均没有发现相关性。Muzii等也有相同发现(22)。
r-AFS分期也不能反映腹腔镜对EM疼痛治疗的效果。Nezhat(23)随访观察了腹腔镜骶前神经切断术、病灶切除术或气化术对176名EM患者疼痛的疗效共6年，I-IV期中，症状减轻50%以上患者分别为：盆腔痛：69.5%、77.3%、71.4%和84.6%，痛经：52.8%、68.2%、71.4%和69.2%，性交痛：54.7%、50.0%、28.6%和61.3%。均与期别无相关性。Tokushige等(24)也报道了相似的结果。
Kettel等(25)通过对6名EM患者米非司酮治疗前后腹腔镜的观察，发现虽然治疗后疼痛明显改善，但腹腔镜下的分期却没有相应改变，从另一侧面反映了r-AFS分期对疼痛的不表达性。
这种不良表达可能原因大致如下。
1）r-AFS分期没有量化EM病灶的深度 而病灶的深度与疼痛的相关性较大。
2）r-AFS分期也没有区别不同病变类型和病变部位 不同的病变类型对疼痛的影响不同(21)，黑色病变和宫骶韧带病变更多表现深部性交痛，粘连多与痛经相关，而宫骶韧带深部结节和广泛粘连者多有慢性盆腔痛。
3 病人总的生活质量与r-AFS分期无关 Colwell等(26)应用一项健康相关生活质量问卷调查对137名EM 病人进行了多次调查，发现病人对生活质量的评价与EM分期无相关性。而生活质量是一个疾病对病人生活干扰程度的总的概括，理想的分期应与其相关。
4 不同手术方法分期的一致性差 Lin等(27)对84名患者由同一医生进行腹腔镜和剖腹探查两次r-AFS分期,差异相当大,特别是对卵巢异位囊肿和子宫直肠陷凹封闭的评分。34.5%病人的评分差异导致了分期的不同,3.6%病人的分期竟相差2期。
四 对r-AFS分期系统的改进建议
1 应用彩色系统纪录EM r-AFS分期资料，并将病灶的形态学差异考虑进去(14 28) 因形态不同其生物学活性也不同，反映了病变的进展，对内环境的影响也不同。
2 加入一些与EM相关特别是与不孕和疼痛相关的生化指标 如CA125、自身抗体、肿瘤坏死因子、泌乳素、前列腺素、胰岛素样生长因子等。这些指标均与EM发病有关,但均与现行的r-AFS分期系统无相关性。
3 修正分期的分界分数 有报道通过修正分界线可提高对不孕的表达。
4 增加一个V期以表达最广泛EM 因同为IV期，评分大于70分的EM病人妊娠率远低于小于70分者（16）。
5 将卵巢异位囊肿的性质考虑进去 因为卵巢异位囊肿的组织学性质不同其生物学行为也不同(29)。
6 将剖腹评分和腹腔镜评分相结合进行分期更能反映真实性(27)。
五 r-AFS评分分期技术
1 腹腔镜 是EM分期的金标准，自不需多言。
2 内镜超声和MR 多用于术前分期，内镜超声对消化道受侵的显示极佳，MR则能很好地发现其他部位病灶。Dumontier等(30)对48名有深部盆腔痛的EM病人先行内镜超声和MR检查，再行腹腔镜手术或剖腹探查，所有切除病灶经组织学检查。发现内镜超声对消化道侵润诊断的敏感性和特异性均为100%，MR分别为75%和100%。但MR对卵巢EM的诊断的准确率高于内镜超声，对诊断阴道直肠隔和宫骶韧带孤立结节的敏感性也高于内镜超声，但特异性稍差。Tanaka等(31)研究发现MR对EM的r-AFS分期与手术分期在17名病人中15名相同，8名患者在脂肪抑制像上现示了小于1.5cm的病灶。
3 阴道水腹腔镜（Transvaginal hydrolaparoscopy，THL） 是一项简便微创准确的新技术, 可在门诊局麻下进行。Darai等(32)对60名拟诊EM的病人行THL和腹腔镜对照研究，THL操作成功率为90.2%，并发症为1.6%。92.3%病人的THL r-AFS分期与腹腔镜相同，显示病变的敏感性为100%。
4 子宫输卵管造影 敏感性较差, 不是首选的方法,但对宫骶韧带病灶的特异性为100%(1)。
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