阴道壁剥脱伤的手术治疗技术

      李秀泉    

一、病例报告

例1，3岁，因外伤伴阴道出血9h于1998年5月21日急诊入院。9h前，患儿不慎从10米高处跌下，一直径约5cm的竹筒刚好从会阴刺入阴道，致使疼痛，出血不止。入院查体：BP60/30mmHg，P110次/分，R25次/分，贫血貌，心肺未发现异常，腹部柔软，肝脾未及，肠鸣音4~7次/min，臀部挫伤，右侧臀部外侧皮下积气有捻发感，肛门正常，双下肢可活动，神经系统检查未引出病理征。妇科检查：大小阴唇正常，会阴5点处有长经2cm的裂口，累及球海绵体肌，阴道前壁连同尿道剥脱并后赘。剥脱区域的外口为阴道前庭与阴道粘膜交界处及阴蒂与尿道开口之间。显露耻骨联合下缘，可扪及充盈的膀胱，但损伤未进入盆腔。两侧顺时针方向从8点至4点，尿道未断裂。血红蛋白79g/L。X线检查：右髋骨骨折。考虑诊断为“阴道壁剥脱伤，失血性休克”，在输血纠正休克的同时急诊行阴道修补手术，将阴道粘膜与原撕裂处的阴道前庭间断丝线缝合，使其恢复原来的解剖结构，保持尿道正常位置。两侧放置橡皮条引流各一根，阴道内塞入油纱，使剥脱的阴道壁与剥脱处无空隙，并在油纱内藏入一直径约3mm的输液管，每天注入灭滴灵和庆大霉素液一次，48h拨引流，96h取出阴道内油纱，拔尿管。检查发现阴道壁愈合良好出院。

例2，41岁，已婚，因腹部、会阴外伤4h于2004年9月4日急诊入

院。4h前，患者在车祸时小汽车轮胎从下腹辗过，致使下腹和会阴裂伤，阴道大量出血。查体：P126/min，BP0/0kPa，R30/min，面色苍白，四肢冰冷，心肺正常，下腹壁、臀部和右大腿外侧上1/3处，广泛软组织挫伤，下腹壁正中有裂口约20cm，仅累及皮下。肝脾未扪及，肠鸣音正常，腹腔未发现异常，肛门正常，脊柱四肢和神经系统未发现异常。妇科检查，大小阴唇无挫伤，经阴道口有活动性出血，整个阴道壁从前庭开始几乎完全剥脱，仅在阴道左后上1/2处有约5cm×2cm的区域未与盆壁分离，剥离的阴道壁有小血管出血。剥脱面下从前庭、阴蒂和尿道外口处开始，上至穹窿顶端，耻骨联合下缘，裂口未与盆腔相通，膀胱后壁完整，尿道无断裂，阴道后壁仅剩下完整的直肠粘膜层。血红蛋白63g/L，X线检查：双侧髂骨骨折。在抢救休克的同时，急诊手术，处理同例1，但局部未用抗生素预防感染。96h后检查阴道愈合良好，大小便自解。

二、讨 论

1、病因：阴道壁剥脱伤在临床上罕见，查阅文献，未见详细报道。本文例1是因筒状物直接损伤所致，例2致损伤的机理尚不清楚，可能是因为剧烈的应力作用引起。

2、手术原则：首先必须建立有效的静脉通道，补充血容量，积极纠正休克。手术治疗原则是恢复解剖结构[1]。外阴的清创缝合，务必精细，既要保持功能完善又要保持美观好看。如阴道损伤合并盆腔脏器损伤者，需阴腹联合手术，修补脏器；如阴道壁剥脱合并阴道粘膜层有裂口者，在缝合阴道内裂口的同时将其与盆壁的结缔组织缝合，消除死腔；如合并有膀胱、直肠和尿道损伤者，需先行修补手术或尿道吻合术，再缝合阴道壁[2、3]。例1因阴道腔小，欲将阴道粘膜与盆壁缝合困难，仅将阴道粘膜与阴道前庭剥脱处缝合，愈合良好。由于有例1术后的成功经验，故例2我们亦采取与例1相同的手术。术后证实，将阴道粘膜与前庭缝合，阴道原来的解剖结构恢复良好。

3、治疗技巧：①阴部内动脉有撕裂出血者予以缝扎止血。②以丝线间断缝合阴道粘膜与前庭为佳，可吸收缝合线吸收过程缓慢，可能成为局部感染的诱因。③阴道壁的剥脱间隙一定放置引流条，以占据空间较小的橡胶引流为好。④安放尿管后，再向阴道内填塞油纱，否则因油纱的压迫而致安置尿管困难。⑤阴道内油纱要求充盈完全，避免阴道粘膜与剥脱处留有死腔。⑥若有子宫损伤或即将月经未潮者，阴道内填塞油纱的中心应安设一根管壁较厚、张力较高的橡胶管引流，其顶端接近子宫颈口；若穹隆子宫损伤较重而行手术缝合者，阴道内填塞油纱的中心应再加放一根引流管，其顶端剪破呈“丫”状，分别伸向两侧穹隆。⑦可以考虑向阴道内油纱包裹的引流管内注入庆大霉素液和硝唑液，起到了预防感染和疏通引流的作用。⑧术后3d高锰酸钾液坐浴，每日2次，每次20分钟。⑨术后宜进流质饮食，减少大便次数。⑩强化预防感染和支持治疗。

参 考 文 献

[1] 曹泽毅主编.中华妇产科学.第一版.北京:人民卫生出版社, 2000.940-941

[2] 苏应宽,刘新民主编.妇产科手术学.第2版.北京:人民卫生出版社,1993.298

[3] 王淑贞主编.实用妇产科学.第1版.北京:人民卫生出版社,1987.843-845

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