绝经后妇女卵巢囊肿的处理
中国协和医科大学 中国医学科学院 北京协和医院妇产科
雷呈志 向阳

进入20世纪80年代，随着卵巢癌筛查的开展，越来越多的绝经后妇女被临床诊断为卵巢囊肿，筛查研究发现大约3%-7%的无症状的绝经后妇女，经超声检查提示存在卵巢囊肿[1]。虽然绝经后妇女卵巢囊肿的发生率低于绝经前妇女,但是由于卵巢囊肿的恶性危险性随着年龄的增加而增加，绝经后妇女妇科检查发现盆腔包块或可触及卵巢（PMPO syndrome）常作为手术的指征[2,3]，近年来随着绝经后妇女卵巢囊肿恶性危险性评价的深入研究和应用，临床如何处理以及个体化治疗绝经后妇女的卵巢囊肿有很重要的意义。

一、绝经后妇女卵巢囊肿恶性危险性的评价
经临床检查或卵巢癌筛查确认为卵巢囊肿的绝经后妇女，如何进一步有效评价卵巢囊肿的恶性危险性有助于很好的个体化治疗。除了临床症状和体征的判断外，临床常用一些检查方法来预测卵巢囊肿的恶性危险性。包括：超声评价卵巢囊肿的形态，彩超评价卵巢血流，肿瘤标志物CA125检测等。

（一） 超声检查
1989年 Granberg等人首先提出了卵巢肿瘤超声下大体形态特征和恶性程度具有相关性,指出卵巢恶性肿瘤的超声特点：囊实性、囊内分膈较厚、有内生或外生性乳头生长，双侧性肿物等。
   1.超声显像方式的选择：对于绝经后妇女的卵巢囊肿检查推荐使用阴道超声（TVS），它可以提高诊断的敏感性，还可以更加精确的测量卵巢体积。但是卵巢巨大囊肿仍需要腹部超声的检查。阴道超声联合使用彩超血流检测有助于卵巢囊肿的恶性危险性评价[4,5]，一些初步的研究表明：三维超声比二维超声在评价卵巢囊肿恶性危险性方面更准确[6]。MRI，CT，PET在诊断绝经后妇女卵巢囊肿中的作用有待进一步研究，而在卵巢囊肿恶性危险性评价方面，有研究表明超声比MRI和CT有更高的敏感性[7]。
      2.超声图像：大量研究发现绝经后妇女小于5cm、单房无回声的卵巢囊肿几乎很少为恶性肿瘤[8]。如果超声显示单房囊肿含有乳头或实性成分，恶性危险性从1.6%增加到10%，双侧卵巢的异常包块比单侧的恶性危险性增加2.8倍[9]。绝经后妇女卵巢恶性肿瘤中的40%，超声可探测到腹水存在，只有5%的卵巢良性囊肿并发腹水，可见绝经后妇女卵巢囊肿合并腹水增加了恶性危险性 [10,11]。
3.形态指数（morphology index MI）：为了更好的评价绝经后妇女卵巢囊肿的恶性危险性，一些学者依据超声检查征像制定了评分系统。1994 Depriest等提出形态指数（MI morphology index）作为反应卵巢囊肿恶性危险性的指标[12]，MI依据肿瘤体积，囊壁的结构、分膈情况等而定。其中囊壁的结构是最可靠的形态学依据。在随后的研究中，Ueland等[13]发现分膈情况无助于卵巢囊肿恶性危险性的判断，提出了修订的MI仅依赖于肿瘤体积和囊壁的结构，肿瘤的体积计算用扁长椭圆形体积公式 (长X 宽 X 高 X 0.523). 根据肿瘤体积和超声形态评分（0-10分），细则详见表1。  

表1.卵巢肿瘤超声形态指数（MI）计算表

评分	0	1	2	3	4	5
体积（CM3）*	<10	10-50	>50-100	>100-200	>200-500	>500
结构	囊壁光滑 无回声	囊壁光滑 超声散射，有回声	囊壁厚 <3mm 分膈良好	有乳头突出 ≥3mm	复杂型，实性成分为主	复杂型，实性结构，囊肿区外伴腹水

*肿瘤的体积计算用扁长椭圆形体积公式 (长X 宽 X 高 X 0.523)

Ueland等对442例卵巢肿瘤患者术前进行MI评价，发现卵巢囊肿恶性危险性和MI直接相关，MI<5的患者中恶性肿瘤仅占0.3%，MI≥8的患者中84%为卵巢恶性肿瘤，将MI≥5作为区分良恶性的指标，敏感性为0.981，特异性为0.808，阳性预测值：0.409，阴性预测值：0.997。
4.超声Doppler检查：1991年Kurjak等提出Doppler检测卵巢血流变化可反应卵巢肿瘤的恶性危险性，正常卵巢组织的血流阻力不同于恶性肿瘤。肿瘤的新生血管数量增加并且扭曲，由于新生血管缺乏内膜平滑肌层，表现为低阻力特征。许多研究表明良恶性卵巢肿瘤有不同的搏动指数（pulsatility index PI）和阻力指数（resistive index RI）。计算参照公式：PI=S-D/A， S代表最大Doppler移动频率，D代表最小Doppler移动频率，A代表心动周期中平均移动频率，RI计算公式为：RI=S-D/S，供应卵巢良性肿瘤的血管常为外周分布，有高的收缩期血流和高PI值，PI≥1.0, RI≥0.4 。反之，恶性肿瘤有显著的舒张期血流，且血流呈中心分布，低PI值<1.0，RI值＜0.4[14]。

（二）CA125
在众多的卵巢肿瘤标志物中，CA125在卵巢肿瘤术前诊断和病情检测中的作用已经非常明确， CA125在一些妇科生理和良性疾患中也会升高，包括：月经期、妊娠、盆腔感染、子宫内膜异位症等，但是这些情况很少在绝经后妇女中出现， 因此CA125在鉴别绝经后妇女卵巢囊肿良恶性方面具有更大价值。
大约50% I期上皮性卵巢癌和90%以上的晚期卵巢癌患者的血清CA125水平升高（>35u/ml）[15]。Malkasian等[16]用血清CA125>65u/ml作为肿瘤恶性的指标，对于绝经后和绝经前妇女，此指标的卵巢肿瘤恶性评价的准确率分别为98%和48%。CA125值≥135 u/ml在区分卵巢肿瘤良恶性方面，特异性可达100%[17]。一般来说，CA125的水平在恶性肿瘤患者中随时间增高，良性肿瘤常维持稳定水平或降低。Skates等[18]将CA125变化水平用于肿瘤恶性危险性评价，使CA125诊断敏感性从62%增加到86%，因此指出每隔2-4周测CA125水平有助于肿瘤的监测。
随着分子生物学技术水平的提高，许多候选的肿瘤标志物被使用，如：CA15.3  、CA72.4、CA19.9、可溶性的上皮生长因子等。但近年研究表明目前多项指标联合筛查并不优于单独应用CA125鉴别卵巢囊肿的良恶性[19]。

（三）恶性危险指数（risk of malignancy index RMI）
1990年Jacobs等结合超声和CA125检查提出了恶性危险指数（risk of malignancy index RMI）的评分系统，用于卵巢肿瘤的良恶性鉴别，特别适于绝经后妇女[20]。Asif 等研究发现RMI>125作为肿瘤恶性的指标，敏感性和特异性分别可达 87% 和88%，比单独应用超声或CA125检查有更好的评价效果[21]。
RMI＝U×M×CA125，U和M分别代表绝经状态（menopausal status M）和超声形态（ultrasonographic morphology U）的评分值，绝经后妇女M＝3，超声检查出现下列情况时超声评分值分别记1分：多房囊肿、实性成分、肿瘤转移征像、腹水、双侧卵巢病变。超声评分值等于0时，U=0，超声评分值等于1时，U=1，超声评分值为2～5时，U=3。CA125单位采用u/ml。
     Davies 等利用RMI>250作为肿瘤恶性的指标，敏感性和特异性分别可达 70% 和90%，并依据此界限值将绝经后卵巢囊肿分为低危（RMI<25）、中危(RMI=25～250)、高危型(RMI>250) [22]。三种类型卵巢肿瘤的恶性风险概率分别为：<3%、20%、75%。此种分类方法随后被英国等多个国家的医疗机构认可，用于绝经后妇女卵巢囊肿的恶性危险性评价和指导临床处理。但RMI没有经过随机对照实验的验证，特别是对于卵巢非上皮性肿瘤、交界性肿瘤的判断效果差。

 二、绝经后妇女卵巢囊肿的临床处理
（一）保守治疗
 Simcock等认为绝经后妇女如果有乳腺或卵巢癌的家族史，卵巢囊肿的恶性危险性增加2-10倍，所以保守治疗的患者应该除外此危险因素[23]。有明显不适主诉如：异常胃胀、腹部压迫感、下腹或腰背疼痛、乏力等症状的绝经后妇女发现卵巢囊肿，也不适宜保守治疗[24]。
近年来Modesitt等使用阴道超声随访观察3259例绝经后妇女的单房卵巢囊肿（<10cm），行TVS每半年检查一次，随访近6年。2261例(69.4%)的单房卵巢囊肿自发消失。537例(16.5%)单房卵巢囊肿出现分膈，189例(5.8%)单房卵巢囊肿出现实性成分，220例(6.8%)为单房囊肿持续状态，孤立的单房卵巢囊肿在此项研究中无一例发生卵巢癌，因此得出结论小于10cm的单房卵巢囊肿恶性危险性极低。这些患者可以每半年随访超声是安全的，可以避免手术干预[8]。Modesitt等同时指出含有实性成分的复杂型卵巢囊肿，有很高的恶性危险性，同样方法筛查出250例复杂型卵巢囊肿，其中8例为卵巢或原发腹膜癌。
Nardo等回顾性分析了226例持续性卵巢单房囊肿（<5cm）的绝经后妇女，5年间，172例（76.1%）卵巢囊肿直径和CA125水平无变化，54例出现卵巢囊肿直径增加，其中6例（11.1%）伴有CA125升高，54例患者行临床分期和手术治疗后发现2例为浆液性囊腺癌，此2例均伴有CA125的升高，因此得出结论：小于5cm的持续性卵巢单房囊肿大多数为良性，且无进一步改变。如果CA125水平和或囊肿直径不增加的话，这些患者可以期待治疗[25]。
根据目前的多项研究：对于那些单纯、单侧、<5cm、单房卵巢囊肿，正常的CA125水平、RMI评分为低危的绝经后妇女，由于恶性危险性<3%,有理由期待治疗这些囊肿。可以间隔4月超声随访囊肿。1年3次超声检查囊肿大小和形态无变化，CA125水平不增高可停止随访，如果囊肿有增大或结构发生异常改变，或CA125水平增高需要重新评价RMI，RMI值若大于25，则要依据妇科肿瘤专家对临床病史、症状、体征的临床评估选择个体化的手术治疗[26]。

（二）手术治疗
有不适症状的绝经后妇女发现卵巢囊肿，无论RMI 、CA125、超声结果如何都建议手术治疗，对于无症状的绝经后妇女发现卵巢囊肿，若RMI评分为低危（RMI<25），但在随访中出现CA125升高或囊肿直径增大；卵巢囊肿RMI评分为中危(RMI=25～250)或高危(RMI>250)；其它临床检查怀疑为恶性肿瘤的绝经后妇女；以上情况建议选择手术治疗，包括腹腔镜和开腹手术。绝经后妇女卵巢囊肿手术治疗推荐附件切除（常双侧）而不是囊肿剔除，腹腔镜手术术前进行RMI评价，可以很好的评估卵巢囊肿的恶性危险性，有利于选择合适的手术方式，提高手术质量。腹腔镜附件切除时要避免囊肿破裂入腹膜腔，对于绝经后妇女，腹腔镜手术操作的主要目的是排除卵巢囊肿的恶性危险性。RMI评为中危的患者行腹腔镜手术时，要告知开腹的可能性。如果腹腔镜术中发现卵巢肿物为恶性，按卵巢恶性肿瘤手术对待，RMI评为高危的患者，不适合腹腔镜，需要开腹手术或分期手术。[26,27]。

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