| 腹腔镜腹膜阴道成形术的临床研究 |
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| 作者：廖莳 杜… 文章来源：中华妇产科杂志2003，5 点击数： 更新时间：2006-6-22 9:55:11 |
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3 讨论
3.1 腹膜用于再造阴道内衬材料的优点 自1817年Dupuytrein行阴道成形术以来，阴道成形术经多年不断的改进，创造了包括羊膜法、外阴皮瓣法、皮片移植术、肠管代阴道等多种手术方式 [2~5]。其目的是制造一个在解剖上以及分泌能力、长度上接近正常的阴道。肠管代阴道成形术其效果可与真阴道媲美，但手术复杂、创伤大，有发生严重肠道手术并发症的可能，而其它方法重建后的阴道易发生干燥、狭窄、外观不似正常外阴、性生活满意度低等不同的问题。1972年，Rothman[6]首先介绍了开腹利用腹膜内衬新分离的膀胱直肠间隙，其手术效果经多年临床实践证实与正常阴道相似。腹膜作为重建阴道的覆盖物具有吸收、分泌、防御功能，且愈合能力强，接触面光滑。具有下列优点：（1）“阴道”壁柔软有弹性，有足够的深度和宽度，走向符合生理要求，外形美观；（2）“阴道”分泌物似正常分泌物，保证了阴道的润滑；（3）可以形成一个酸性pH的内环境，手术后5～6个月被鳞状上皮所替代[7]；（4）有满意的性生活，是阴道重建的理想材料。不过，腹部手术较大的创伤、腹壁瘢痕带给患者的心理压力和分离通道过程中可能损伤周围脏器，是临床手术医师应予以重视的问题。
3.2 电视腹腔镜与腹膜推进棒在腹腔镜腹膜阴道成形术中的应用价值 我们所探索的腹腔镜腹膜阴道成形术，利用腹腔镜所具有的特点：手术野的充分暴露、盆腔内环境的相对稳定、术后患者盆腹腔粘连远远少于经腹手术[8]。因此，在腹腔镜监视下进行隧道的分离及盆底腹膜的游离、下推，解剖层次清晰，可准确找到尿道、膀胱与直肠的间隙，确定盆底腹膜的游离范围，尤其是结合女性骨盆特点与阴道走向发明的腹膜阴道推进棒，能够保证腹膜完整推移至前庭“隧道”口，两者相结合，使手术操作时间明显缩短，不易损伤周围脏器，减少了手术并发症的发生。
另一方面，由于腹腔镜手术创伤小，腹壁没有经腹手术那样的瘢痕，有效缓解了手术及腹壁瘢痕带给患者的身体痛苦及心理压力，婚后双方不会因此造成心理障碍。
综上所述，利用腹腔镜的微创技术，结合腹膜做为重建阴道覆盖物的理想材料，在镜下与阴道手术联合，完成腹腔镜腹膜阴道成形术，较好地克服了传统手术方法的缺点，手术操作简单、安全，手术时间短，患者术后恢复快，以较小的创伤取得好的临床效果。但在盆底腹膜推移至阴道后，可能会因腹膜的下移，导致附件位置下移，再造阴道顶端薄弱等问题是需不断研究改进的。
3.3手术成败的关键问题 （1）盆底腹膜的推移：在进行阴道造穴前，首先确定盆底腹膜推移的位置，一般选择双侧始基子宫间索状连接带与直肠间腹膜，但两者间腹膜下推时张力大，同时易将直肠一起下推，给手术带来较大困难。本组手术中有1例直肠损伤发生在手术开展的初期，是由于始基子宫直肠窝间空间较小，下推腹膜时将部分直肠前壁推至前庭隧道口而致损伤。所以在术中要充分游离隧道顶部周围腹膜，尤其是始基子宫直肠窝之间腹膜，相对而言，从此处下推膜腹比较便于操作。（2）造穴间隙的定位及水垫的形成：利用较大直径的硬膜外麻醉穿刺针，在镜监及吸引器指引下，进入拟造穴的间隙直达下推盆底腹膜外，能准确确定间隙位置，避免在注射液体及造穴过程中偏离方向，造成周围组织水肿及损伤。要充分向间隙内加压注射足够量的液体，目的是为了充分扩大、松弛、游离下推腹膜的范围，使间隙分离过程中更加容易并减少出血。（3）阴道吻合口的缝合：在缝合前庭黏膜与腹膜前，行肛诊检查，以避免将直肠与前庭隧道口粘膜缝合在一起。采取分段缝合手段，且缝合时不要将缝线拉得过紧，减少术后缝合口的狭窄。（4）阴道顶部的闭合：要有熟练的镜下缝合经验，在关闭阴道顶部时，要保证足够的阴道长度，缝合前将脱入“阴道”的肠管推移至荷包缝合口上方。
3.4 腹腔镜腹膜阴道成形术术后治疗及效果评价 术后效果观察分为四个阶段：（1）阴道形成期（术后—术后15d）：人工阴道已形成，腹膜与周围组织已生长粘合，盆底封闭。此时阴道宽松，深度超过10cm，宜在术后10d取出阴道内支撑物，以0.1%碘伏冲洗阴道。（2）瘢痕孪缩期（术后15d~术后2个月）：阴道周围大量结缔组织形成，阴道变窄、变浅、变硬，应每天用手指（戴手套或指套）擦润滑剂扩张阴道，先用1指，渐增加至2指，做抽动式扩张，也可用小号扩张器扩张，每天1次，每次10min，逐渐使用中号至大号扩张器。（3）松解软化期（术后2~3个月）：阴道周围结缔组织开始吸收软化，阴道变柔软，有弹性，阴道变宽变深，此期可用中号及大号扩张器扩阴道，每天1次，每次10min。（4）阴道成熟期（术后3个月以后）：阴道日益软化，富有皱襞及弹性，出现乳白色分泌物，阴道粘膜呈粉红色。此后阴道不会再闭合，无需特殊处理，未婚者仍每周扩张阴道1~2次，直至结婚。
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