| 腹腔镜腹膜阴道成形术的临床研究 |
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| 作者：廖莳 杜… 文章来源：中华妇产科杂志2003，5 点击数： 更新时间：2006-6-22 9:55:11 |
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先天性无阴道是副中肾管在胚胎发育过程中发育不全的结果，发病率1/4000～1/5000[1]。理想的治疗是为患者再造一个解剖、生理上接近正常的阴道。我院妇科微创治疗中心通过电视腹腔镜手术途径，利用腹膜作为尿道膀胱与直肠间隙分离后的腔壁覆盖物行阴道成形术，取得了较好的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2001年11月至2004年8月，我院共收治先天性无阴道患者38例，2例已婚，其余未婚。年龄20～31岁，平均25.5岁。临床表现：无月经来潮；外阴及第二性征发育正常；无阴道，或仅在阴道外口处见一浅凹窝；腹部B超：卵巢大小正常，未见阴道气线；染色体检查为46,XX。术前诊断：先天性无阴道（表1）。
表1 38例先天无阴道患者临床资料
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术前诊断
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例数
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周期性下腹痛
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妇科检查
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妇科B超
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阴道
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宫颈
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子宫
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子宫
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卵巢
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始基子宫
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35
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无
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无
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无
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无
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无
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正常
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幼稚子宫
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2
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有
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无
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无
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有
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4.8cm×3.7cm×3.9㎝
4.5cm×2.9cm×3.3㎝
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正常
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羊膜代阴
道术后
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1
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无
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深1.5㎝瘢痕组织
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无
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无
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无
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正常
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1.2 手术适应证 （1）先天性无阴道及无功能性子宫者；（2） 无盆腔腹膜脏器严重粘连者；（3）有功能性子宫而不要求保留做阴道吻合者。
1.3 方法
1.3.1术前准备（1）术前3d起做肠道准备，少渣饮食，口服肠道抗生素。术前1d进无渣饮食，术前晚及术晨清洁灌肠，以备腹膜阴道成形术不能完成，可立即中转开腹改行乙状结肠或回肠阴道成形术。（2）自制一套不锈钢腹膜推进棒，长55cm，直径1.8cm，棒头10㎝处弯曲成30o~50o角的不同型号；1根带针1号不吸收化纤缝合线及1根腔外打结器。
1.3.2 手术方法（1）患者膀胱截石位，气管插管全麻；（2）脐部及右下腹各置入10mm套管，左下腹置入5mm套管，置镜及操作钳，探查盆腔，了解双附件及始基子宫情况，了解双侧始基子宫间索状带与直肠间盆腔腹膜松驰程度；（3）阴道造穴 在腹腔镜监视下，从外阴前庭正中，以22号硬膜外麻醉穿刺针（无针芯）刺入尿道膀胱与直肠间隙直达始基子宫后方之盆底腹膜外，加压注入含脑垂体后叶素6U、肾上腺素0.1mg的0.9％氯化钠200～300ml，形成水垫，直至腹膜变薄、变白、向盆腔内球形隆起，然后边出针边推注，使液体能够很好地扩散、填充于尿道、膀胱与直肠的间隙。用中弯钳将前庭粘膜刺破撑开，钝性分离间隙形成可容2~3横指的隧道，直达盆底腹膜外，尽量大范围游离盆底腹膜。在整个操作过程中，以吸引冲洗器从索状连接带后方的盆底腹膜向前庭粘膜指引隧道打通的方向以免损伤膀胱、直肠；（4）腹膜阴道成形 将腹腔镜从右下腹10mm套管插入，扩大脐部切口达20mm，将直径为18mm腹膜推进棒从切口伸入盆腔达盆底腹膜下推部位，术者以中、食指从隧道达其顶部腹膜外，引导腹膜推进棒在始基子宫与直肠间隙将盆底腹膜向隧道中推进。边推进边游离被推下的腹膜，避免膀胱及直肠被推下，直到在前庭隧道口看到推进棒顶端及腹膜。然后0/2的可吸收肠线将隧道口前庭粘膜与推进棒顶端腹膜周缘之间分四段连续缝合1周。十字形切开推进棒顶端腹膜，将推进棒从新形成的阴道口拉出，但仍留下约10cm长在新形成的阴道内，其棒端相当于始基子宫水平；（5）关闭盆底及置入人工阴道支撑物 在镜下以1号不吸收带针缝合线沿始基子宫，输卵管下方盆壁腹膜，及同一水平线上的直肠前壁和脂肪垂做荷包缝合，线尾于左下腹5mm套管引出作腔外打结，关闭盆底，即形成人工阴道之顶端。从人工阴道抽出推进棒，将一避孕套置入人工阴道内，向避孕套中填塞无菌凡士林纱条，以支撑人工阴道。10号丝线缝合阴道口两侧小阴唇各1针，对合打结避免填塞物脱出，手术完毕。
1.3.3 术后处理（1）抗炎治疗；（2）外阴会阴抹洗；（3）术后第3d拔除导尿管;（4）术后第10d取出阴道内支撑物，以导尿管插入阴道，0.1%碘伏冲洗阴道10d左右，此后每天以手指（戴手套成指套）扩张阴道。术后20d后，每天用阴道模型作阴道扩张，每天1次，每次10min，依次由小号扩至大号，术后3个月可行性生活。
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