讨论

手术方式 近年来，随着腹腔镜技术的广泛开展，卵巢成熟畸胎瘤的手术处理已经逐步趋向于使用腹腔镜。我院腹腔镜手术已经由1992年的3.4％提高到2000年的62％。以往认为腹腔镜处理过程中一旦发生囊肿破裂，其内容物在腹腔内扩散可能会造成腹膜刺激症和肉芽肿形成，但是已经有越来越多的研究证实腹腔镜处理畸胎瘤是可行的[1,2]。本研究显示，腹腔镜手术与传统的开腹手术相比较，其手术并发症的发生率差异无显著性。而腹腔镜组平均住院日、手术时间、术中出血量均缩短或减少，且腹腔镜手术属微创手术，术后疼痛轻。本研究虽无术后复发的结果，但是最近Mais等[3]进行的一项前瞻性随机对照研究提示腹腔镜手术较开腹手术在术后复发率上无差别。因此若是技术条件允许，应尽可能考虑行腹腔镜手术。

对侧卵巢剖探的问题 在单侧卵巢成熟畸胎瘤时，术中如果肉眼和触诊均未见对侧卵巢有异常的情况下，以前观点认为行对侧剖探的阳性率在20％左右，因此有必要行对侧卵巢常规剖探[4]。但是近些年国外的文献中已经提及剖探是否有必要的问题[5]。本研究中，对这一问题进行了深入研究，虽然剖探总的阳性率仍为15.1％，但是进一步分类发现如果肉眼见对侧卵巢无异常表现，剖探的阳性率仅为0.22％。由于在腹腔镜手术中采用的是电刀切开、分离和止血，区别于开腹手术中可以采用结扎、缝合等方法，而电刀的热效应难免会对卵巢的结构和功能产生短期或长期的影响，而患者往往为育龄期妇女，保留卵巢功能很重要，因此在术中应尽可能减少对卵巢的切除和破坏。因此，笔者认为在对侧卵巢肉眼未见异常的情况下可以考虑不常规行剖探术。但是，如果对侧卵巢肉眼见有异常时，仍需要行常规剖探术，因为此时剖探的阳性率可达63.4％。

并发症的问题 卵巢成熟畸胎瘤发生扭转是妇科常见的一个急症，本研究并发症占到全部病例的7.5％。且肿瘤大小是扭转发生的一个重要因素。发生扭转的肿瘤，其直径相对大些（扭转者为10.2cm，未扭转者为6.9cm）。随着肿瘤的增大，发生扭转的概率增加，当肿瘤直径大于8cm时，扭转的概率大于10％。其他与扭转相关的因素是肿瘤是肿瘤的位置，双侧肿瘤的概率大于单侧的；肿瘤成份中含有骨质成份者，其发生扭转的可能性较没有骨质者为大。扭转与CA125是否升高、X光片是否有阳性表现的关系不大。当肿瘤直径小于6cm时，肿瘤发生扭转的概率小于4.4％。扭转是畸胎瘤主要的并发症，其它的并发症发生的概率小得多，如果在一次手术明确了良性畸胎瘤的诊断后，对于术后复发时再次手术的时机可以作适当的考虑。如果肿瘤较小时，其并发症的发生率很低，如果患者对手术很有顾虑，而又可能有第二次手术的机会（譬如剖宫产，在妊娠时其扭转的发生率并不增加），可以考虑延期手术。这需要与与诊断不明确的附件包块的处理区分开，由于术前不能判断包块的性质，应当考虑及时手术处理。

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