*其中8个(34.8％)合并妊娠

1．玻璃样变  肌纤维退化，漩涡状纹消失，溶成一片透明物体。呈黄色，但亦可因血染而呈紫黑色或黄褐色。镜下见细胞坏死，组织呈无结构状。此时肌瘤变软，这是最常见的继发病变。

2．囊性变  上述病变继续发展，肌细胞液化，肌瘤内可出现许多大小不同的囊腔，腔内为胶胨样物质，各囊腔也可融合成一大囊，肌瘤呈囊肿样，但与真的囊肿不同，囊壁内层无上皮覆盖。此时肌瘤似妊娠子宫或卵巢囊肿，也有人认为囊性是淋巴管扩张所致。

3．脂肪性变和钙化  肌细胞内脂肪颗粒增多，肌瘤呈灰黄色，进一步发展脂肪皂化与钙磷的盐类结合，使肌瘤钙化，变硬如石。X光片可见到钙化阴影。此时肌瘤比一般为硬。

    4．萎缩性变  常见于绝经期或放射治疗后，组织萎缩。

5．红色性变  常在妊娠晚期或产后期发生，发生机制尚不明确，可能是瘤内小血管发生病变，组织出血及溶血，血红蛋白侵入肌瘤，切面呈肉红色，并有腥味。似半生熟的牛肉。镜下见高度水肿，血管扩张充血，广泛出血，红细胞溶解，肌细胞核常溶解消失，胞浆淡染，还可能见到静脉血栓形成。

6．感染及化脓  粘膜下肌瘤极易感染，大多见于蒂扭转或脱出子宫口或阴道外者。表面粘膜坏死，感染侵入肌瘤及子宫。浆膜下可自腹膜感染。肌层内肌瘤感染常继发于囊性变。但亦有和输卵管炎及子宫内膜炎合并存在。肌瘤内脓肿可存在多年而无症状。

7．良性“转移”或“复发”  子宫肌瘤偶然可“转移”至静脉，在静脉内形成许多肿瘤结节，称“多发性血管内平滑肌瘤”。也可“转移”至盆腔或腹腔淋巴结，甚至也有报道可“转移”至肺，也有报道手术后在阴道端“复发”。这类“转移”或“复发”，与一般恶性肿瘤的复发或转移不一样，组织形态及临床表现仍属良性。故称“良性转移性肌瘤或复发”但极为少见。

8．恶性变  主要为肉瘤样变，多见于较大年龄患者。恶变时肌瘤迅速增大，组织脆而软，呈灰黄色，颇似生鱼肉或脑组织。北京协和医院 3437例肌瘤中，14例有恶变，占0．41％。这种肉瘤样变和玻璃样变或囊性变常不易区别，三者也可同时存在。

    (五)并发病变

    除上述继发病变外，子宫肌瘤及其附件常有与肌瘤同时存在的病变，在临床上亦极重要。由于这些并发病变的合并存在，影响肌瘤的临床表现以及处理方针。很多肌瘤需要手术常是由于这些并发病变。其中有的与肌瘤有一定关系，有的可能是偶合。较常见的并发病变有：

1．子宫内膜增生及息肉  是最常见的并发症，有时两者同时存在，可能与卵巢分泌大量雌激素有关。由于它们的存在，常使肌瘤的临床表现更为复杂化，常见的症状就为月经过多或不规则出血。北京协和医院病例中，17％合并内膜息肉或增生。

2．子宫内膜异位症  肌瘤内有时可含有内膜组织，称“子宫肌腺瘤”。行经时腺体肿胀，因而可以发生痛经。肌瘤也可和其他内膜异位同时存在，异位部位有卵巢、卵管、膀胱、直肠隔处。北京协和医院病例，12％合并肌腺病，10％合并其他内膜异位。

3．子宫体腺癌和子宫颈癌  子宫肌瘤也极易和子宫体腺癌和子宫颈癌同时存在，肌瘤合并内膜癌发生机会约3倍于合并宫颈癌。合并腺癌也可能和雌激素有关。由于肌瘤的存在，临床上癌症的症状常易被忽视。   

4．输卵管积水和多囊性卵巢  常是肌瘤患者不孕的主要原因。

5．子宫扭转  由于肌瘤的存在，子宫轴心变位，因此也易于发生子宫扭转，有时也可能有蒂肌瘤扭转而促使子宫扭转，但不多见。

    三、临床表现

    子宫肌瘤的临床表现主要和肌瘤的生长部位有关，而与肌瘤大小和个数关系不大。较大的浆膜下肌瘤除摸到包块外，可以无明显症状，而较小的粘膜下肌瘤可以出血很多。

    (一)主要症状

1．子宫出血  是子宫肌瘤最常见症状。大约1/3患者可以表现为月经增多及频数或经期持续久，但亦可有不规则出血。在各类肿瘤中，最易发生子宫出血者为肌层内肌瘤和粘膜下肌瘤。浆膜下肌瘤较少有月经变化。北京协和医院病例中，粘膜下肌瘤，肌壁间肌瘤及浆膜下肌瘤的子宫出血发生率各为100％，74％及36％。造成子宫出血的原因很多，时常由几个因素同时起作用：①肌层内肌瘤可因子宫腔变形增大，内膜面积增加而使月经过多和出血过久；②肌瘤妨碍子宫收缩或影响血运造成慢性盆腔充血，而致出血不止；③子宫肌瘤合并存在卵巢无排卵的子宫内膜增生或息肉形成而导致月经过多；④粘膜下肌瘤可以因粘膜面积增加以及发生表面溃疡和感染，局部充血等而引起月经过多、过频、月经淋漓不止或不规则出血；⑤合并慢性盆腔炎可导致充血而月经增多；⑥更年期月经不调。一般地说子宫肌瘤导致出血以月经增多为主，经间流血在单纯肌瘤中不常见，如有出现，常表示有合并症如恶性变、息肉、粘膜下肌瘤、内膜增生症等。因此，见到经间出血，应进一步检查以排除恶变。

    有子宫肌瘤的妇女绝经年龄往往延续至50岁以后。

2．腹部肿块  浆膜下肌瘤往往无明显症状，但当肌瘤增大，则可在下腹部摸到肿物，尤其在清晨当膀胱充盈时，子宫位置上升，肿物更为明显。因而引起患者注意而就诊。

3．压迫症状  肿瘤增大，可压迫附近器官而产生各种症状，如子宫前壁肌瘤或宫颈肌瘤，可压迫膀胱，发生尿频、尿困难或尿潴留等。子宫后壁肌瘤可挤压直肠，引起大便困难。阔韧带内肿瘤可压迫输尿管和髂内外静脉和神经，而引起静脉回流不畅，发生下肢浮肿或神经性疼痛。

4．疼痛  不是一般肌瘤常见症状。大约1／4具有症状，多数见于一些特殊部位的肿瘤或肌瘤而有继发病变或并发症者中。如阔韧带内肿瘤可压迫输尿管或局部神经，引起放射性疼痛，浆膜下有蒂肌瘤发生扭转，或由此而引起子宫扭转，均可出现急腹痛，并伴有呕吐等症状。粘膜下有蒂肌瘤可刺激子宫收缩，由于宫内向外排出时扩张宫颈而发生疼痛，也可因粘膜溃疡，肌瘤坏死感染，引起盆腔炎而导致疼痛。妊娠时肌瘤红色样变，患者亦可有急性腹痛、呕吐、体温上升以及局部压痛等症状。合并有子宫内膜异位，亦可发生严重痛经。有时由于子宫出血贮存于宫腔内，凝成大血块，排出时宫颈扩张也可引起痛经。因此，凡有疼痛发生，必须进一步寻找原因。

5．白带增多  子宫肌瘤并不引起白带增多。但如盆腔充血，内膜水肿也可引起白带增多。粘膜下肌瘤，尤其是脱出子宫口或阴道口的有蒂肌瘤，因表面粘膜溃疡和坏死，可产生大量血性或有臭味的白带。

6．不育  发生率大约20％～30％，亦属常见的临床表现。北京协和医院223例肌瘤中，继发不育34例，原发不育19例，共53例，占23.76％。病人往往在早年曾有生育，而过35岁后即发生不育，故以继发不育为多。如果肌瘤不大也不太多，及时行肌瘤剔除后，仍有可能生育，说明不育原因和肌瘤有直接关系。

7．循环系统症状  长期月经过多，可造成继发性贫血。北京协和医院肌瘤患者60％血红蛋白在120g/L以下，粘膜下肌瘤则92％有贫血。贫血严重者可有贫血性心脏病，即过去所谓 “子宫肌瘤性心脏病”，实际上是由贫血所造成。在某些患者中虽无月经过多史，亦有出现贫血者，这常是由于肌瘤退化性变所产生的变性物质被吸收，或有恶性变存在，宜仔细检查及早确定原因。肌瘤患者常有高血压症，因而常可出现头痛等症状。切除肌瘤后血压常下降至正常。北京协和医院患者中血压高于18.6/12.0kPa(140/90mmHg)者占32％。高血压与肌瘤之间关系至今尚未明确。巨大的子宫肌瘤可合并红细胞增多症而出现各种症状。

     (二)体征

子宫肌瘤的体征决定于肌瘤的大小、数目、位置以及有无退行性变、合并症等。

子宫增大超过妊娠3～4月子宫大小时，可在下腹扪及包块，否则需盆腔检查才发现。浆膜下肌瘤子宫不规则表面结节不平。阔韧带肌瘤位于子宫一侧将子宫推向对侧。肌层内肌瘤，可均匀性增大，也可偏向一侧，根据部位与大小而不同。粘膜下肌瘤子宫往往均匀性增大，有时宫口较松，手指可进入颈管而触及肿瘤。有蒂肌瘤可脱出宫颈口，表面充血、坏死感染，可向内触及瘤蒂。较小的宫颈肌瘤局部增大突出，对侧变成一薄片。宫口松，手指可进入。肌瘤增大时可充满整个盆腔。正常的宫体被顶入腹腔酷似一浆膜下肌瘤。子宫肌瘤多为多发性，凹凸不平不规则。大的肌瘤可发生退行性变。检查时子宫变软，如有钙化检查时质硬。

    四、辅助检查

    绝大多数患者根据临床表现及妇科检查即可作出诊断，少数患者需要其他的辅助检查。

1．B超  可测出子宫大小及形状，肌瘤可显示出低回声区，并可排除因妊娠而增大的子宫及确定肌瘤是否合并妊娠。

2．探宫腔及诊断性刮宫  通过探宫腔深度及宫腔变形或宫腔结节不平，来诊断粘膜下肌瘤。诊断性刮宫尚能排除子宫内膜的病变。

    3．X线检查

(1)下腹平片对诊断子宫肌瘤钙化有一定价值。

(2)子宫输卵管碘油造影：对诊断子宫粘膜下肌瘤有一定的价值，可见到宫腔内有充盈缺损，特别对年轻不育的患者可同时了解输卵管是否通畅。

4．宫腔镜检查  通过宫腔镜可在直视下观察宫腔内情况，而且可通过宫腔镜直视下摘除粘膜下肌瘤。也可在宫腔镜下了解子宫内膜情况。并可通过诊刮排除子宫内膜病变。

5．腹腔镜检查  可在直视下正确诊断妇科疾病。能清楚地辨认子宫肌瘤。即使是较小的浆膜下肌瘤也容易发现，并可正确鉴别肌瘤与卵巢肿瘤。腹腔镜下也可同时通液了解输卵管的情况。

    五、诊断与鉴别诊断

    (一)诊断

    子宫肌瘤虽可出现各种症状，但均非肌瘤所特有，因而诊断主要依据检查所见。大的肌瘤腹部检查时，可见到肿块，质硬而表面隆起，多数形状不规则。但亦有形状如妊娠子宫者，唯一般较硬。小的肌瘤则需作腹部阴道双合检查。在浆膜下肌瘤及肌层内肌瘤，可摸到子宫有不规则隆起，质硬。如无粘连或肌瘤不过大时，则可推子宫上下或向两侧移动。粘膜下肌瘤如已脱出子宫口或阴道内，则检查较易，否则除一般子宫增大外，无法摸到肌瘤。进行诊断性刮宫时可触及肌瘤的存在。必要时可辅以子宫输卵管碘油造影，可以看到肌瘤个数、大小及所附着部位等，有利于以后的处理。

    宫颈肌瘤小的不影响子宫的位置，但长大后，宫颈后唇可嵌顿于盆腔内，并突出于阴道，使后穹窿消失，同时将子宫上推，子宫如坐于宫颈肌瘤上，以致常误认子宫为肌瘤。宫颈口随着上移，常至耻骨弓后或以上，很难暴露，更由于后唇的伸展，使颈口横向拉长，成一横裂。阔韧带内肌瘤达一定大小时，也可推挤子宫移向对侧。子宫肌瘤有继发病变时质常变软，亦可出现压痛。

    由于子宫肌瘤常并发卵管卵巢病变，检查时亦常可触及这些病变。

    (二)鉴别诊断

    有典型病史及检查所见者，诊断一般并不困难。但有时也需与下列情况相鉴别：

    1．妊娠子宫  如果闭经史清楚，妊娠症状明显，妊娠子宫和子宫肌瘤不难鉴别。但如闭经史不清楚，症状不典型，单纯依靠检查常也可以，发生误诊。一般地说妊娠子宫软而子宫肌瘤硬。 但如肌瘤发生继发病变时，也可很软。妊娠子宫为球形增大，表面无隆起，子宫肌瘤则不规则生长，但不太大的肌层内肌瘤也可使子宫呈球形增大，相反早孕时孕卵着床于子宫一角，也可以使子宫不规则增大，也易于相混。尤其当子宫肌瘤合并妊娠时，尿妊娠试验亦可为阳性，诊断更为困难，常需要耐心等待，观察病情发展，最后再作出确诊。子宫肌瘤增长常没有妊娠子宫增长为快。新近超声波技术的发展，妊娠8周即可诊断，因而可资以鉴别。

2．卵巢肿瘤  一般子宫肌瘤与卵巢肿瘤的鉴别是不困难的。子宫肌瘤质硬，位于下腹正中，随子宫活动而移动。卵巢肿瘤多数为囊性，位于子宫一侧，除因粘连附着于子宫上外，推动子宫，卵巢肿瘤并不随之而移动。此外，子宫肌瘤往往伴有月经过多或阴道不规则出血。而卵巢肿瘤除功能性瘤外，较少有这种症状。但在有些情况下，子宫肌瘤也难和卵巢肿瘤相区别，如实质性卵巢肿瘤可误诊为浆膜下肌瘤。如因粘连附着于子宫上者更难区别。而二者的鉴别很重要，因小型浆膜下肌瘤，特别在更年期，不一定作手术切除，而实质性卵巢肿瘤均应作手术切除。腹腔镜对此二者的鉴别很有帮助，在内窥镜直视下可清楚地进行区别。浆膜下有蒂肌瘤扭转时，其症状可完全和卵巢囊肿扭转相似。肌瘤发生退化性变性时，亦可为囊性，易和卵巢囊肿相混。在这些情况下，可用探针探测宫腔深度以作鉴别。有肌瘤的子宫，宫腔一般均较长，但常须待手术探查后才能确诊。

3．炎性肿物  病人可有经血过多史，检查可发现附着在子宫上有实性或囊性肿物，有时难与肌瘤相区别。但详询病史，过去有无感染史，发病的经过，临床表现，结合检查所见也可区别。鉴别有困难时，亦可考虑造影。如怀疑有盆腔脓肿者，可行后穹窿穿刺。

    4．子宫内膜异位症(子宫肌腺瘤及子宫腺肌病)  患者可有子宫不规则增大，并有月经过多等现象。但子宫肌腺瘤或子宫腺肌病常伴有痛经，子宫增大亦很少超过2.5个月妊娠大小。因此，仔细询问病吏和检查有助于鉴别。但也有子宫肌腺瘤或子宫腺肌病不伴有痛经的。常在手术后剖视才能发现。子宫肌腺病在超声检查可显示与肌瘤不同的特点，可资鉴别。

5．子宫翻出  下坠于宫颈口或阴道内的有蒂肌瘤，和慢性子宫翻出有时亦难以区别，因两者都有不规则出血及阴道血性分泌物。检查时均可见到宫颈扩大，肿物由宫颈脱出，表面均为粘膜所覆盖。鉴别时必须仔细做双合诊或三合诊，了解肿物上方有无子宫顶部，在子宫翻出时，常无法摸到子宫顶部，而在子宫肌瘤中则仍可以摸到。也可用探针探测宫腔，子宫翻出时往往宫腔很浅，而子宫肌瘤则常和平时相似或稍深。再有用手指沿肿物上摸，在子宫肌瘤中，可摸到瘤蒂由宫壁伸出，而在子宫翻出则摸不到瘤蒂。但必须注意有时有蒂子宫肌瘤可牵拉宫顶向外翻出，两者同时存在，此时诊断则困难更大。

6．子宫体癌和子宫颈癌  下坠于子宫口或阴道内的有蒂子宫肌瘤，也需和菜花型子宫颈癌相区别，因两者形状和症状均很相似。鉴别方法主要在作活体检查。前者可见子宫内膜组织，而后者则为宫颈癌组织，子宫腔内粘膜下肌瘤常有不规则阴道出血。如发生在绝经前后妇女，亦应和子宫体腺癌相区别，需要进行刮宫。将刮出内膜进行病理检查。

7．子宫大或子宫纤维化  多见于生育很多的经产妇，亦可有月经过多等症状。检查时子宫球状增大，但很少超过两个月妊娠大。质硬，很难和肌层内肌瘤相鉴别，常须至手术后才清楚。

    六、处理

子宫肌瘤的处理方针，必须根据：①肌瘤大小及部位；②有无症状；③患者年龄及对生育的指望；④最近发展情况及并发症；⑤诊断是否明确。治疗方法可分非手术和手术治疗两种。

    (一)非手术治疗

1. 保守治疗  患者年近绝经期，肌瘤中等大小(小于3个月妊娠大小)，处于浆膜下或肌层内，诊断明确，且无月经过多或不规则出血等症状者，可以暂时观察，不予处理。等待绝经后肌瘤自然萎缩。但必须注意，如前所述，妇女患有子宫肌瘤时，绝经期可能延至50岁以后。因此，如在观察过程中，发现病人有月经增多倾向，估计至50岁绝经尚有多年，则仍以手术为宜，以争取主动。已经绝经，且无症状者，一般均不需处理，但为防恶变，需加强观察。

2．激素治疗  患者年近绝经期，月经紊乱或经量增多，但因其他原因不适于手术治疗者，经内膜病检除外恶性变后，也可以考虑应用雄激素治疗，以对抗雌激素的作用。其效有三：①使内膜不再继续生长，减少充血，因而可以减少经量；②较长期应用可以抑制垂体(或下丘脑)，从而抑制卵巢功能，缩短绝经过程；③较长期应用可以抑制肌瘤继续生长，甚至可使之萎缩。但由于：①雄激素治疗对肌瘤本身无效；②长期应用雄激素可出现各种并发症如男性化等。目前较少应用于这种情况。

临床常用雄激素有两种：①甲基睾丸素每日口服1～2次，每次5～10mg；②丙酸睾丸酮每周肌注2～3次，每次25mg。但不论口服或肌注，每月剂量不宜超过250mg，以免引起男性化。   

近年来以促性腺激素释放素激动剂(GnRH agonist)进行治疗的报道，可使肌瘤缩小40％～70％(Friedman．1988；1990)。但因费用昂贵，故较少应用。据Murphy(1993)的报道孕激素拮抗剂米非司酮Ru-486可使肌瘤缩小。每日服用Ru-486 50mg，连续3个月，可使子宫肌瘤体积缩小49％。杨幼林等(1996)的研究将剂量减到每日10mg，可获相同效果。其作用机制可能是由于：减少子宫血流的效果(Reinsch。1994)。这种激素治疗的作用常常只是短暂性的，停用激素之后，肌瘤又逐渐恢复原来的体积。故仅仅适用于手术治疗前因流血而贫血，以激素治疗控制症状，矫止贫血后以便于手术。或是肌瘤体积过大，以激素治疗缩小肿瘤体积而便于手术操作。或是已达绝经期经激素治疗，停药后肌瘤再长大的机会较小。

3．放射治疗  患者如年龄过大、健康不佳或合并有心肾等严重疾病，手术治疗有危险时，也可考虑采用放射治疗。治疗方法分体外照射和宫腔内上镭两种。体外照射主要是破坏卵巢功能，间接影响肌瘤生长。宫内上镭可以破坏卵巢功能和子宫内膜，同时也影响子宫血运，促使肌瘤萎缩。但放射绝经可出现绝经期综合征，给病人带来严重影响，此外，放射线的其他副反应超过了治疗肌瘤的价值，故目前已不采用。

    (二)手术治疗

手术是目前最常用的治疗手段。其适应情况有以下几点：①有明显的症状，如月经过多，阴道不规则出血，以及因肌瘤压迫所引起的疼痛或尿潴留者等；②肌瘤超过3个月妊娠大小，同不易萎缩但易发生退化性变；③肌瘤生长迅速，有恶性变可能；④粘膜下有蒂肌瘤，特别是已突出于宫颈口者：⑤宫颈肌瘤；⑧肌瘤有蒂扭转或发生感染时(但需先控制感染)；⑦青年妇女尚未生育者，为免肌瘤影响生育，可及早行肌瘤摘除术；③诊断不明确，有卵巢瘤可能者。

手术方法有以下几种：

1.刮宫术  主要适用于以下情况；①月经过多，怀疑由内膜增生或息肉所致；②明确有无粘膜下肌瘤；③除外内膜恶性变。如病人近绝经期，刮宫不仅可帮助诊断，对月经过多亦是一种治疗方法，至少是一种迅速止血的措施。

2．腹式肌瘤摘除术  适用于年轻而希望生育患者，争取生育机会。

    (1)手术适应证及禁忌证：

    适应证：①需要生育妇女年龄在40岁以下，生殖器功能正常有生育可能者应放宽剔除肌瘤的指征，以免肌瘤生长过大，及时剔除肌瘤可改善生育功能，并可预防日后妊娠时肌瘤发生红色变性与继发感染；②大的宫颈肌瘤术时为了使手术简化，可先将肌瘤摘除再切子宫；③多发性子宫肌瘤同样可行肌瘤剔除。

禁忌证：①已生育孩子并存活者；②合并有盆腔感染者；③怀疑有恶变者。

    (2)手术操作：肌层内肌瘤可在肌瘤最突出部分切开，深入瘤体，即可见到白色的肌瘤和红色的肌壁分界鲜明，可沿分界线用手指将肌瘤四周组织进行分离后，再用双爪八字钳夹住肌瘤，不断拧转，即可提出肌瘤。遗下空隙可用0或00号肠线作8字缝合，外层则用0号或1号铬制肠线连续缝合，最后可利用膀胱腹膜反折、阔韧带等将创面覆盖，也可游离切除一块大网膜或腹膜进行覆盖，以免引起粘连。缝合时要注意勿留死腔、彻底止血，否则易形成血肿、引起感染。手术时如肌瘤为浆膜下，则可环绕肌瘤根部切开，找出分界处，再如前剔出肌瘤。肌瘤剔除后如有多余肌壁，可适当剪去—些，以利缝合，但勿剪去过多，以免缝合时张力过大。如剔除肌瘤时，发现已进入宫腔，缝合时需注意勿使粘膜移植于肌壁或腹腔，将来形成内膜异位症。如粘膜有多余可予切除。如无出血，只需缝合肌层，缝合时要注意勿影响输卵管的通畅。为免术中出 血过多，可在摘出前在子宫下段扎止血带。或用 电刀、或用激光刀切开瘤壁进行剔除。北京协和医院摘除肌瘤最多的一例，共摘除肌瘤320个。故若细心操作，选择切口正确，肌瘤数目多少并不妨碍手术切除。手术中如已进入宫腔，为防止感染，术后宜早用抗炎药物。手术后为了解宫腔 及输卵管情况，可于第1次月经后行子宫输卵管造影，并指导病人术后避孕半年～1年，以后即争取早日怀孕。   

(3)手术后月经情况：北京协和医院连利娟 1966年曾总结84例腹式子宫肌瘤切除术后的月经情况，其中90％病例月经症状完全消失，7％症状有进步，3％无好转。郁茵华1984年分析43例术前月经过多或不规则子宫出血，术后经量减少或月经周期恢复正常者29例(67.5％)， 23例痛经患者，术后不同程度改善者17例 (73.9％)。月经症状的改善情况与肌瘤类型有—定的关系，粘膜下及肌层内之类型，手术摘除后全部病例之月经情况皆消失。而浆膜下肌瘤，其月经症状可能与肌瘤本身无关，是由于子宫内膜或其他情况。故摘除肌瘤后症状无改善。因此浆膜下类型如果有月经症状，常须要合并其他治疗如刮宫等，姑能解除症状。

(4)手术后生育力：北京协和医院郁茵华于1984年报道腹式子宫肌瘤摘除后，有生育要求的103例中，58例术后受孕，妊娠率为56.3％，其中足月妊娠45例(77.6％)，术后3年内妊娠占妊娠总数的75.9％。58例共妊娠99次，其中自然流产20例次，流产发生率20％。Munnell 1951年报告肌瘤剔除术后妊娠子宫破裂发生率为1.5％。北京协和医院术后妊娠并阴道分娩的28例中无1例发生产前、产时子宫破裂或先兆子宫破裂。术前1年以上不育者32例术后14例妊娠 (43.8％)、10例(32％)达足月妊娠。术前仅有流产而无生育者16例，术后13例妊娠 (81％)其中12例(92％)获足月妊娠。

(5)手术后复发：北京协和医院125例肌瘤剔除术后复发38例(30.4％)，但复发后需行手术治疗者仪有17％，其肿瘤复发时间，38例复发者，4例是在3年以内复发，占复发病例的10.5％，28例(73.7％)是在5年以后复发。手术时年龄<30岁者复发率46.2％， >30岁复发率为20.5％，，单发者12．9％有术后复发，多发者47.6％复发，肌瘤10个以上者80％以上复发。故肌瘤摘除后，虽可改善生育机能，但可能由于机体内仍存在某些有利于肌瘤生长的条件，故一定的时间间隔后，有可能又有肌瘤生长，因此选择这种手术前，必须使患者对此有所谅解。

    3．阴道内有蒂肌瘤摘出术  如肌瘤已脱出宫口，手术十分简单，因一般瘤蒂很细，只需用子宫把持钩夹住瘤体，向—方向旋转多圈，拧断瘤蒂，即可取出肌瘤。如肌瘤尚在宫口内，瘤蒂较粗，则需将肌瘤向下牵引，再沿蒂的最狭窄处用刀划开粘膜，进行剥离或用长把血管钳夹住瘤蒂粘膜划开处，再将瘤拧下或切下，断端可用肠线结扎，然后放开血管钳，让蒂上缩。在牵拉肌瘤向下时，部分宫壁可被肌瘤牵引而向宫腔内翻。因此不宜牵拉过度，同时在切夹瘤蒂时需注意接近肌瘤，不宜过高，以免切着内翻的宫壁。

    如宫体上还有其他肌瘤，一般也需先将有蒂肌瘤摘除，数天后再行子宫切除，因为宫内的粘膜下肌瘤有长期不规则出血，常有感染潜在，特别是肌瘤已脱出子宫口或阴道口，宫内感染机会更多，立即进行子宫切除术，常可使感染扩散，增加手术后并发症机会。

4．子宫切除术  经产妇、肌瘤大(超过3个月妊娠大小)，症状明显，诊断不明确，有恶性变可疑，均应考虑手术切除子宫。有感染者可以在控制后再手术。手术范围有部分子宫切除 (或称阴道上子宫切除)和全部子宫切除。部分子宫切除的优点是手术简单，危险性小，但其缺点是遗下的宫颈残端，将来仍有发生癌瘤机会，虽机会不大，但发生后处理较为困难，同时宫颈残端因血运和淋巴引流受阻，也易使慢性炎症加重，故不如手术时一并切除宫颈为好。

全部子宫切除手术途径，亦有经腹和经阴道两种。一般以经腹部切口进行手术为主。其优点是暴露清楚，操作简单，腹内有粘连仍可进行，同时也可进行其他手术，如附件或阑尾切除等。但如肌瘤较小，盆腔无粘连而阴道壁较松弛，而术者技术较熟练时，也可从阴道行子宫切除术。其优点是对腹腔脏器干扰少，术后恢复快，肠胀气、肠粘连等并发症少，腹部无瘢痕遗留，如有膀胱或直肠膨出，同时可作阴道修补术。

无论以何种方式切除子宫，术前必需仔细检查宫颈(包括阴道涂片及宫颈管刮片等)。

子宫切除时，卵巢的保留与否是一重要问题，目前尚无一致意见。一般地说，如无特殊需要，凡40岁以下妇女，应尽力保留双侧卵巢， 45～50岁以上妇女可以切除一侧或双侧。保留卵巢时，为避免卵管将来发生积水，可以切去，但需注意保持卵巢血运良好。

较大的宫颈或阔韧带内肌瘤，常可压迫输尿管、膀胱及髂内外动静脉，使之失去正常解剖关系。手术时需注意避免这些脏器的损伤。尤其是巨大的宫颈肌瘤，宫颈部很宽，夹切宫旁组织时困难很大，损伤输尿管机会尤多。在这种情况下，可先进行肌瘤摘除术，然后再按正规操作进行子宫切除，操作较易，也少手术损伤事故。

有关妊娠期子宫肌瘤的处理意见不一致。有赞成尽可能保守，避免在妊娠期作肌瘤剔除术。也有建议必要时可以手术，不必太多顾虑。我们认为应根据不同的具体情况，区别对待，提出以下几点作为手术适应证的考虑：①大型子宫肌瘤 (>l0cm直径)易有红色退行性变，故B超声检查时应注意肌瘤大小的改变；②症状多，经常腹痛，有子宫收缩或阴道出血；③肌瘤退行性变较重而刺激腹膜，有急腹痛、低热、白细胞升高等局限性腹膜炎症状；④肌瘤与胎盘位置接近，此情况可能影响产后子宫收缩不良而产后出血或胎盘滞留。因此作B超声检查时，注意胎盘位置与肌瘤位置的关系。

保守治疗及手术治疗各有利弊，但如果经过检查估计肌瘤剔除的手术技术操作困难不大，又有上述的手术适应证，可以考虑在妊娠期作肌瘤剔除术，不但有利于解除肌瘤红色退变或坏死的症状对妊娠的影响，并可避免在产后发生各种并发症。

    妊娠期做肌瘤剔除术，应强调注意不要剪掉肌瘤周围的子宫肌壁肌层组织，保留富余的组织使不致在剔除肌瘤后因组织回缩而增加剔除伤口的张力，影响伤口愈合。如果为带蒂浆膜下肌瘤，蒂部切口也应距子宫壁一定距离，保留一些蒂部的子宫肌层组织以备其回缩。并可利用它覆盖伤口。

    3．妊娠晚期子宫肌瘤的处理  小型子宫肌瘤可不予处理。如肌瘤≥8cm直径，但无任何症状，可等到足月时作剖宫产，同时行肌瘤摘除术。因为大型子宫肌瘤，不但有可能影响子宫收缩，产力失常而滞产，而且产后胎盘滞留，产后出血和产后感染的可能性均较多于正常产妇。在个别情况，还可能因为不易控制的产后出血或产后感染而被迫切除子宫。因此，我们认为选择剖宫产为宜。在剖宫产的同时作肌瘤摘除术。

    4．剖宫产同时子宫肌瘤剔除  在剖宫产同时遇有子宫肌瘤尤其是较大的肌瘤，传统的方法是将肌瘤留在体内，不予切除，其原因可能是出于：①对剖宫产时剔除肌瘤可能带来技术上的困难；②顾虑至足月妊娠时子宫高度充血，可能造成术中难以控制的大出血；③对这一附加手术的意义认识不足。近些年来，由于剖宫产率的不断提高，术中遇到合并肌瘤者也日益多见，自1982～1992年6月间北京协和医院共对40例大型子宫肌瘤(主体瘤直径>5cm)合并妊娠者在剖宫产同时行肌瘤剔除术。同时分析了自1971～1992年6月间收治的30例大型肌瘤合并妊娠经阴道分娩病例，并做为对照组进行比较(表)。

    (1)手术方式及术中出血：手术均在腹腔内进行，先行剖宫取子术，然后剥除肌瘤。除了3例粘膜下肌瘤经盆腔剔除外，其余31例均先缝合剖宫产子宫切口，然后再剔除肌瘤。可能是由于产生子宫生理性收缩和产后子宫对催产素的敏感，手术中出血量并不多，甚至少于用止血带方法止血的非妊娠期肌瘤剔除。而且肌瘤界限与非孕期一样十分清晰，容易剥离。行肌瘤剔除的 34例病人中，18例为单发肌瘤；16例为多发肌瘤。位于宫体部28例，其中包括2例浆膜下肌瘤，5例位于子宫下段，3例为粘膜下肌瘤，主瘤直径均>5cm，最大20cm。

    从表看到，34例剖宫产同时剔除肌瘤患者中，平均术中出血量为345ml(包括剖宫产出血)。出血量≥400ml者10例，占29.4％。复习1987年269例单纯剖宫产时术中出血量，平均235.4ml，≥400ml者27例，证明肌瘤剔除并未明显增加整个手术的出血量。

    (2)术后恢复：剖宫产时将肌瘤留在子宫上，这实际上是给患者留下了祸根和隐患。从近期来看，肌瘤可影响子宫复旧、恶露时间延长，甚至造成继发感染。对照组30例证明阴道分娩者中，有3例发生盆腔感染，其中12例因感染严重而行子宫切除，其中1例发生中毒性休克和肾功能不全，险些丧失生命。而剖宫产组34例小，术后病率的发生较对照组略高为32.2％，2例产后1个月发生伤口感染，其中1例发生在我院手术切口的突发感染流行期，调查结果发现可能与缝线有关。无1例因术后并发症和造成其他不良后果。说明剖宫产同时行肌瘤剔除开未对产后恢复造成不良影响。因此认为，在剖宫产同时行肌瘤剔除是安全可行的。

    (3)远期随诊结果：对照组30例，其中6例(26.1％)由于肌瘤发展引起症状，最终开腹行子宫切除。而在剖宫产组中26