中国医学科学院  中国协和医科大学  北京协和医院 100730

冷金花  黄荣丽  郎景和  刘珠凤

Laparoscopic-assisted Vaginal Hysterectomy(LAVH)--- a series of 152 cases  Leng Jinhua Lang Jinghe, Huan Rongli, et al. Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730

   Abstracts: Objective: We evaluated the advantages and disadvantages of  LAVH over a 4-year period. Methods: 152 cases of LAVH were carried out from January 1994 to June 1998. The mean age of the patients was 48 years, 44.7% of patients was postmenopausal. The operations were performed because of uterine fibroids(29.6%),benign ovarian tumors(23.0%), dysfunctional uterine bleeding(19.7%), endometriosis(13.2%), adenomyosis(9.2%) and other reasons(5.3%). Results: the mean uterus weight of last 112 cases was  200g (maxium: 395g). The rate of LH was 4.2%, 5.2% 14.5% and  up to 23.4% from 1994 to 1998. The mean duration of operation  was 110 min, and tended to become shorter from year to year and  in the first half of 1998, it was only 93 min.The mean blood loss was 312ml. The duration of operaton and blood loss was associated with uterine size and menopause, for those patients with uterine size ³8 weeks were likely taking more operation time and having more blood loss. Among patients with pelvic adhesion,mean operation time was longer than average (152min). The mean postoperative hospital stay was 4.2 days.Complications consisted of postoperative intraperitoneal hemorrhage needing second look laporotomy (2 cases), abodomonal hematoma (2 cases), brachial palsy (2 cases) and febrile morbidity (4 cases). Conclusion: LAVH is a safe procedure for selected patients, and offers benefits to the patients in the form of less postopertive pain, short hospital stay and less complications, but large uterus and pelvic adhesion increase the difficulty of operation.Regarding of the limitations of LAVH, we suggest further studies  to compare LAVH ,vaginal hysterectomy(VH) and abodominal hysterectomy(AH), so as to choose a most appropriate method for a selected hysterect omy.

 Key words: Laparoscopic, Hysterectomy , Vaginal

    摘要： 目的：总结腹腔镜辅助阴式子宫切除术152例临床资料，以探讨手术适应症及其局限性、术中紧急情况的处理、常见并发症的防治以及今后的发展方向。材料和方法：1994年1月-1998年6月共进行LAVH 152例，手术指征包括：子宫肌瘤(29.6%、卵巢良性肿瘤(23.0%)、子宫出血性疾病(19.7%)、子宫内膜异位症(13.2%),子宫肌腺症(9.2%)及其他(5.3%)。患者平均年龄48岁，平均体重61kg，已绝经者68例（44.7%）。有腹部手术史者54例（35.5%），子宫正常大小者63例（41.4%），6-7周者42例(27.7%)，子宫≥8周者47例(30.9%)。结果: 后112例平均子宫重量200g,最大395g。结果：自1994年至1998年，腹腔镜手术的比例逐年升高，分别为：4.2%,5.2%,14.5%及23.4%。平均手术时间110min,有逐年下降的趋势，，97年前半年平均手术时间为93分钟。手术时间及术中出血量与子宫大小有关，子宫大于8周者，平均手术时间明显延长（144min），出血量亦明显增多（448ml），与子宫正常大小者比较（89min，213ml），有统计学意义。盆腔明显粘连者，平均手术时间亦较长（152min）。是否绝经及附件切除均对手术时间及术中出血量有影响。术后平均住院4.2天。主要并发症：2例术后腹腔内出血开腹探查止血, 2例腹壁血肿,2例臂丛神经损伤以及4例术后发热。结论：腹腔镜辅助阴式子宫切除术手术效果好，术后恢复快，并发症少。但有一定的局限性.今后宜对子宫切除的各种手术方式进行随机对比,以最大程度发挥各种手术方式的优点.

  关键词：腹腔镜  子宫切除术 ，阴式

    腹腔镜子宫切除术自从1989年Reich[1]首次报道以来,越来越多既往需要开腹切除子宫的患者均可通过腹腔镜完成.我院自从1994年1月首次开展腹腔镜下子宫切除术,至1998年6月已完成152例.通过回顾分析本组病例,以进一步探讨手术适应症的选择,手术的局限性,术中紧急情况的处理方法以及对今后的发展方向作一探讨.

    材料及方法:  1994年月至1998年6月,北京协和医院妇产科共行腹腔镜下子宫切除手术152例,手术指征包括: 子宫肌瘤45例, 卵巢良性肿瘤35例,功能性子宫出血或子宫内膜良性病变30例, 子宫内膜异位症20例,子宫肌腺症14例,其他8例.有剖腹产史者39例,其他腹部手术史包括附件或阑尾切除史等15例. 病人年龄35-70岁,平均48岁;体重41-91Kg,平均61Kg; 已绝经者68例,占44.7%.妇科检查子宫大小正常者:63例,6-7周者42例,子宫≥8周者47例,其中子宫大于10周者15例. 子宫最大为12周，共5例。手术均在全麻下进行。基本步骤以前已经报道[2].手术同时切除双附件者65例,占42.7%,同时剔除卵巢囊肿者17例,占11.2%.腹腔镜下处理子宫血管,主韧带上2/3及宫骶韧带者147例,占96.7%,仅5例因子宫大于10周,且肌瘤位于子宫下段，手术视野暴露不好,子宫血管以下部位均经阴道处理.腹腔镜处理卵巢,子宫血管,各韧带及膀胱腹膜反折主要使用单极电凝,双极电凝,仅51例(33.5%)使用钛夹处理卵巢及子宫血管.

   结果: 除1例因术中出血改开腹手术外,其他均经腹腔镜完成手术. 1994年LAVH所有子宫切除术的1.6%(5/312),95,96,97年LAVH的比例分别为: 4.2%(17/268), 5.2%(18/348), 14.5%(46/318), 到1998年前半年LAVH的比例已上升至23.4%(66/282).见图. 1997年以前未计算子宫重量,1997年以后共112例,子宫重量40-395g,平均195+/-87.2g,中位数为200g.92.1%的患者术后不需应用止痛药,95.3%患者术后第一天进半流食,术后第二天恢复正常饮食.仅7例患者因年龄大,或麻醉引起的呕吐,3天后恢复正常饮食.98%的患者术后次日可下地活动,除一例外,其余患者术后第一天拔除尿管,均能自行小便.阴道引流管根据引流量于术后2-3天拔除.术后平均住院时间为4.2天.

  图  逐年LAVH的比例

    手术时间: 45-270min,平均110±38min,2小时内完成手术者114例,占75.0%.手术时间超过3小时者10例,占6.6%,其中7例于手术初期(94-96年). 平均手术时间1994-1996年为142min (70-270min); 97年降低为106min (60-180min),98年则进一步降低为93min (45-180min).盆腔明显粘连者14例,平均手术时间为152min.子宫大小,绝经与否以及是否同时切除附件与手术时间的关系见表1

                      表1  手术时间的相关因素

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                 子宫大小                       绝经               附件切除

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            正常    6-7周    ≥8周         是        否         是         否

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手术时间    89±24  131±23   144±50        99±39   117±35       101±36   124±36

  (min)

  P                0.656      0.002                  0.707                0.902

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    术中出血量: 50-1600ml,平均312±243ml,出血量小于400ml者117例(77.4%),出血量≥800ml者10例,占6.3%.因失血而接受术中输血者35例,占23.0%.术中出血量与子宫大小,是否绝经及是否同时切除附件的关系见表2.出血量≥800ml者子宫均大于8周,6例子宫下段肌瘤,子宫动脉暴露困难,4例内膜异位症粘连重,宫旁血管丰富.

  表2  术中出血量的相关因素

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                 子宫大小                       绝经             附件切除

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            正常    6-7周     ≥8周        是      否         是      否

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术中出血  213±124  378±203  448±250      230±184  410±266    279±238  431± 257

  (ml)

  P                 0.222     0.029                  0.023              0.071

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     并发症: 主要并发症2例.为术后腹腔内出血,均经开腹手术止血.2例分别于术后1小时及2小时出现腹腔内出血迹象,经保守治疗无效开腹探查,1例发现右侧子宫动脉钛夹已基本脱落,经结扎血止;另1例则为残端创面广泛渗血,经结扎缝合及压迫,辅以静脉止血药血止.术后仔细询问病史,患者有经常性牙龈出血,但术前凝血时间及活动度正常.次要并发症包括腹壁血肿2例,经保守治疗痊愈;左侧上肢因过度外展致臂丛神经麻痹2例,经针灸术后1月恢复;术后发热4例(术后48小时后2次体温>38C),检查无感染迹象,应用抗生素治疗后体温正常.无1例泌尿道及肠道损伤,无一例伤口感染.

    随诊: 术后6周常规进行随诊.5例患者主诉下腹疼痛,阴道分泌物较多,检查阴道残端充血,分泌物镜下白血球增多,经口服抗菌素及局部应用抗生素栓后1周症状基本消失.其余患者术后恢复良好,随诊时患者均已恢复正常活动.

    讨论:

    手术适应症及手术的局限性:腹腔镜手术的适应症与开腹手术相同.子宫及附件的良性病变需行子宫切除者,均可考虑腹腔镜手术.腹腔镜子宫切除术,具有开腹手术及阴式手术共同的优点.如开腹手术视野清晰,阴式手术患者痛苦少,术后并发症少.但开腹手术术后并发症多,且手术切口大,病人术后痛苦多;阴式手术由于不能直视盆腔,如有肠粘连等情况,有造成损伤的可能,而且阴式手术处理附件也有一定的困难,尤其对未生育过的妇女或是绝经多年阴道萎缩的妇女,手术操作均有一定的难度.腹腔镜下手术,既可有开腹手术清晰的视野,又可避免阴道手术不能了解盆腔情况所带来的弊病.但腹腔镜并不能代替开腹手术及阴式手术. 特别是盆腔有粘连者,手术时间亦较长，手术引起的损伤也会增加.目前腹腔镜手术的局限性包括子宫的大小及盆腔的粘连两方面[3].子宫过大一方面影响手术视野,另一方面也增加手术的难度,延长手术时间,增加并发症发生的可能.盆腔粘连由于解剖结构不清,特别是腹腔镜手术多用电凝及电切,增加周围器官损伤的可能,以开腹手术为宜.无明显盆腔粘连,子宫不太大的情况下,阴式手术安全快捷.由于腹腔镜手术不仅要依赖良好的手术技术,还要良好的手术器械.如果手术技术熟练,器械得心应手,则较大的子宫亦可通过腹腔镜完成.

    手术效果及其有关因素: 子宫的大小直接影响手术效果. 从本组资料显示:子宫越大手术时间越长，术中出血亦越多.以子宫正常大小,6-7周及≥8周分析比较,平均手术时间分别89min,131min及144min,平均术中出血量分别213ml,378ml及448ml,其中子宫正常大小组与子宫≥8周组有统计学意义；绝经与否亦手术效果有一定的关系,本组绝经后患者无论手术时间还是术中出血量均大于绝经前患者,其中术中出血量有统计学意义.术中所见绝经后患者子宫动脉及卵巢动脉均较细小，是否与绝经后患者卵巢及子宫血运减少有关，还需进一步研究证实。近年来有文献报道手术前应用GnRH-a,可以使子宫肌瘤体积缩小，子宫血管萎缩而减少手术难度及术中出血量[4,5].切除附件的患者,手术效果亦较好,可能切除附件时卵巢血运完全阻断,而保留附件者,由于卵巢血运未阻断，处理卵巢韧带,卵管系膜时出血机会较多；手术技术亦与手术效果关系密切,本文资料显示平均手术时间有逐年下降的趋势,目前大部分手术均可在2小时内完成,这与术者手术技术的提高及手术队伍配合默契有关.手术器械亦是保证手术成功的重要因素.    

    并发症防治: 常见的并发症为出血及泌尿系的损伤。从本组资料分析,术中出血部位主要为子宫动脉,其次为附件血管及膀胱腹膜反折处血管.出血原因主要由于钛夹未能夹住整根血管或电凝不完全而致出血。本组有两例术后腹腔内出血开腹手术止血，其中一例子宫动脉钛夹脱落,引起出血,另一例创面渗血可能为电凝不完全有关..因此处理血管尤其是切断卵巢或子宫动脉时应尽量分离周围组织，暴露血管，用钛夹处理血管应夹面住整根血管，切断血管时应与钛夹有一定距离，以免滑脱。如用电烧处理血管，宜边凝边切, 不可一次性切断，以防电凝不完全引起出血。对有渗血的创面应仔细电凝。本组152例无一例输尿管损伤或膀胱损伤。Harkki-Siren P 报道1165例腹腔镜子宫切除术，膀胱及输尿管损伤占2.7%,其中膀胱损伤17例，均于术中发现并修补(腹腔镜下或开腹)。输尿管损伤15例，均于术后发现并开腹处理。输尿管损伤均与手术困难，宫旁血管暴露不清或出血多止血困难有关。因此对子宫下段肌瘤或盆腔腔严重的粘连的病例,应看清输尿管的走向或解剖输尿管后方可处理血管.分离膀胱腹膜反折时应贴近宫颈,边切边推,对有剖腹产史的患者,尤其应注意这一点..

   腹壁血肿的预防主要是第二,三Trocar穿刺时注意避开腹壁血管.一旦术中发生腹壁血管破裂,可全层缝合腹壁.如腹壁血肿术后出现,则早期采取冷敷,同时加用止血药物及抗菌素.以后可进行理疗,促进血肿吸收. 文献报道腹腔镜手术臂丛神经损伤的发生率为0.2％,与手术时间长有关[6]。本组2例臂丛神经损伤手术时间分别为2小时及2.5小时。此外术中还应注意患者手臂不宜过度外展,否则易压迫臂丛神经引起术后神经麻痹.治疗臂丛神经麻痹应请神经科会诊,共同制定治疗方案.一般情况下,针灸及理疗效果均满意.

      腹腔镜手术在一定程度上取代了传统的手术方式,而且随着手术技术的提高,这种作用越来越明显. 我科腹腔镜下子宫切除术自开展以来的4年中,腹腔镜手术的比例逐年上升,至1998年前半年,LAVH占子宫切除的23.4%,显示良好的前景.但腹腔镜手术还是一种较为年轻的手术方式,手术适应症方面还有一定的局限性,尚需时间的检验.今后应对子宫切除的手术方式即开腹手术,阴式手术及腹腔镜手术的选择进行随机对比分析,以更好掌握各种子宫切除方法的指征。

 参考文献:

1.  Reich H, DeCaprio J, McGlynn F, et al. Laparoscopic hysterectomy. J Gynecol Surg,1989,5:213-216.

2.   黄荣丽  冷金花  郎景和等. 腹腔镜子宫切除术. 现代手术杂志,1997,2:167-169.

3.   Jones RA. Laparoscopic hysterectomy: a series of 100 cases. Med J Austra.1993,159:447-449.

4.   Moghissi SK. Hormonal therapy before surgical treatment for uterine leiomyomas. Surg Gynecol Obstet, 1991, 172:497-501.

5.   Reinsch RC, Murphy AA, Morales AJ, et al. The effects of RU486 and leuprolide acetate on utering artery blood flow in the fibroid uterus: a prospective, randomized study. Am J Obstet Gynecol, 1994,170:1623-1628.

6.  Harkki-Siren P, Sjoberg J, Makinen J, et al. Finnish national register of laparoscopic hysterectomies: A  review and complication of 1165 operations. Am J Obstet Gynecol,1997,176:118.