东莞市妇幼保健院产科分娩知情同意书

各位产妇及其家属：

欢迎各位来到东莞市妇幼保健院迎接即将诞生的小宝宝，你和您的家属有必要知道分娩中可能出现的种种情况、分娩风险及可能的手术操作，为此我们在此向您们做一次告知。

分娩即胎儿及其附属物（胎盘）自母体内经产道排出体外的全过程，初产妇约共需12～15小时，经产妇约共需6～9小时。宝宝的降生也要经历艰难坎坷，每一次子宫收缩对胎儿的挤压都是一次缺氧的考验，同时，使母亲遭受疼痛的折磨，在产程中宫缩逐渐加强，胎儿的储备能力可能逐渐下降，胎儿在第一产程中正常，但在第二产程不一定表现正常。住院分娩期间如无意外情况过程将会顺利，母子平安，但基于目前医学水平的局限而致使产科的风险性较高，产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况，包括但不限于：

１．突然胎动消失、胎心变化、继而胎心消失；

２．各种因素引起宫缩过程中可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎、新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；

３．产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重并发症；

４．分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；此外，还可能出现一些突发的情况如脐带异常（受压、过短、绕颈、扭转、脱垂等）、子宫收缩异常、胎盘血管破裂、胎盘早剥、羊水栓塞等，严重者可能危及母儿的安全，有些情况是现有的医疗设备和诊断技术尚不能准确预测的，一旦发生我们会尽力解决和抢救，请产妇和家属理解并配合。

●如出现临床异常情况（如胎心异常、引产需要或临产后产程进展不佳等等），为了解羊水情况或加速产程，根据医疗要求需作人工破膜术；危险性：脐带脱垂、胎儿宫内急性缺氧窒息、宫颈损伤、胎儿头皮损伤、产前及产褥感染、羊水栓塞等。

●为了解宫颈、阴道及骨盆等产道情况，或在产程进展不佳时，需做阴道检查术；危险性：产前感染、产褥感染、阴道及宫颈损伤等。

●阴道分娩时，为防止阴道及会阴严重裂伤、克服分娩阻力或阴道助产手术前驱准备等，需行会阴切开缝合术；危险性：切口出血、阴道血肿、周围组织（直肠）损伤坏死、感染后切口裂开、窦道形成、疤痕形成及阴道口挛缩等。

●分娩时出现产道撕裂，包括宫颈撕裂、阴道撕裂及会阴撕裂，需行修补术；危险性：出血及血肿、周围组织（尿道、肠管）损伤坏死、伤口感染、窦道形成、疤痕形成阴道挛缩等。

●分娩过程中，若胎盘超出时限不能自然娩出或产后出血较多需及早排出胎盘，需行人工剥离胎盘术；危险性：胎盘胎膜残留、宫腔感染、产后出血、子宫穿孔等。

●分娩过程中，若娩出的胎盘胎膜不完整，产时或产后怀疑胎盘组织残留，需行宫腔探查术及刮宫术；危险性：子宫穿孔、子宫内膜损伤、术后宫腔粘连、宫腔感染、术中出血较多、残留组织粘连严重需再次刮宫或进一步处理等。

此外，分娩后的胎盘处理，按照《传染病防治法》、《医疗废物管理条例》的有关规定，本人    委托医院处理胎盘    要求自行处理胎盘，经医生确认我院相关化验检查无异常，但仍不除外其他感染疾病，自行处理胎盘而造成传染性疾病传播，由此造成的一切后果由患者承担，如了解上述情况后仍要求取回胎盘，可于分娩当时向医生提出要求取回胎盘，否则按放弃胎盘所有权处理。另外，如明确存在感染情况或分娩时我院相关检查结果未回报，不能排出有感染性疾病存在的可能，医生于当时告知孕妇及家属，胎盘按有关规定交医院消毒处理。

上述内容产妇本人及其家属已被阐明，且对上述内容表示完全理解，同意接受院方治疗方案，并请院方根据临床需要，同意及时施行有关手术，特此签署本文件为凭证。

本人签名：　　　　　　　　　　　　家属签名：　　　　　　　　　与产妇关系：

接诊医务人员签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日