| 妊娠合并高泌乳素血症 |
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| 作者：Michael … 文章来源：人卫社《妊娠合并症》 点击数： 更新时间：2008-1-17 22:38:25 |
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第1章 高泌乳素血症
引言
高泌乳素血症是导致月经稀发和不孕的常见原因。经过治疗，许多患者可以妊娠。造成高泌乳素血症的病因有很多，但最常见的是垂体前叶腺瘤。妊娠并发症和腺瘤的大小相关。微腺瘤（<10mm）极少导致妊娠并发症，而大腺瘤（>10mm）则存在症状加重的危险（23%）。对高泌乳素血症的患者产前检查时应注意有无腺瘤增大的症状和体征。溴隐亭是症状性腺瘤的一线治疗药物。根据20余年关于溴隐亭临床应用的经验，认为孕期应用是安全的，产后也不是母乳喂养的禁忌证。
生理学
泌乳素以单体或多聚体形式存在。它的生物活性形式为单体，包含了198个氨基酸，分子量为22kDa。大约90%的泌乳素以单体形式存在（称为“小”泌乳素）。其他有结构变异者则为“大”泌乳素（分子量为45～50kDa）和“巨”泌乳素（分子量>100kDa）。这些异源性的泌乳素是由小泌乳素通过复杂的结构改变复合而成的，如糖基化或二聚化。与小泌乳素相比，大泌乳素和巨泌乳素生物活性较小，但是其血清免疫反应仍然存在，因此会影响妊娠期期临床检测的结果［1,2］。
泌乳素的合成最初是在垂体前叶的泌乳细胞内。在妊娠期，孕妇的蜕膜是泌乳素的另一个来源，同时也被认为是羊水中泌乳素的来源。垂体泌乳素的神经内分泌调节受到下丘脑分泌的泌乳素抑制因子（prolactin inhibiting factors, PIFs）和泌乳素释放因子（prolactin releasing factors, PRFs）的双重调控。
l PIFs：多巴胺是重要的PIF且多巴胺受体激动剂被认为是高泌乳素血症的一线治疗药物（见治疗）。多巴胺经下丘脑释放，通过门脉循环运输到垂体前叶，与此处的泌乳细胞膜上D2级多巴胺受体结合。
l PRFs：包括促甲状腺激素释放激素（thyrotropin releasing hormone, TRH）和血管活性肠肽，但它们的生理作用尚不明确。
l 下丘脑：下丘脑接受不同来源的信息经过平衡PRF和PIF作用于乳腺泌乳细胞。例如，吸吮乳房的刺激经脊髓传入神经到下丘脑，通过增加PRFs或降低PIFs来增加泌乳素的合成。当然，心理应激也可以在下丘脑水平增加泌乳素的合成。
垂体前叶：雌激素可以刺激泌乳细胞的增长，增加血液中的泌乳素。
因此，垂体前叶受到持续抑制控制，将垂体从下丘脑分离后，泌乳素的分泌可以增加[3]。
提示：监测泌乳素水平对妊娠期高泌乳素血症的患者并无益处。
在非孕期，高泌乳素血症是指泌乳素大于20～25ng/ml。由于妊娠期雌激素对垂体前叶的刺激性作用，泌乳素水平持续升高。整个孕期泌乳素水平进行性增高，峰值达200ng/ml。妊娠期垂体也生理性增大[4]。妊娠期泌乳素的增高并不导致乳汁的分泌，原因在于雌激素和孕激素抑制了泌乳素在乳房中的活性。分娩后，类固醇激素水平迅速下降，泌乳素水平缓慢下降，由于雌激素和孕激素的抑制作用解除，泌乳开始。
鉴别诊断
通常孕前高泌乳素血症的原因大家都已经知道。高泌乳素水平与月经稀发，闭经以及不孕相关，患者常因要求治疗不孕而就诊。高泌乳素血症的原因可以分成五类（表1-1）。
表1-1 高泌乳素血症的原因
| Ⅰ. 生理性的
A． 妊娠
B． 哺乳
C． 胸壁刺激
D． 睡眠
E． 应激
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| Ⅱ. 下丘脑-垂体轴破坏
A． 肿瘤
a.颅咽管瘤
b.蝶鞍垂体包块增大
c.脑膜瘤
d.无性细胞瘤
e.转移瘤
B． 空鞍
C． 淋巴细胞性垂体炎
D． 轴抑制性腺瘤
E． 肉芽肿
F． Rathke囊肿
G． 放疗
H． 创伤
a.垂体轴断裂
b.蝶鞍外科手术
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| Ⅲ. 垂体过度分泌
A． 泌乳素瘤
B． 肢端肥大症
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| Ⅳ. 系统性疾病
A． 慢性肾衰
B． 甲状腺功能减退症
C． 硬化症
D． 假孕
E． 癫痫发作
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| Ⅴ. 药物诱导的过度分泌
A． 多巴胺受体阻滞剂
a.吩噻嗪
b.丁酰苯
c.噻吨
d.甲氧氯普胺
B. 多巴胺合成抑制剂
a.α-甲基多巴
C. 儿茶酚胺耗竭剂
a.利血平
D. 鸦片类
E. H2拮抗剂
a.西咪替丁，雷尼替丁
F. 丙咪嗪
a.阿米替林，阿莫沙平
G. 5-羟色胺重吸收抑制剂
a.氟西汀
H. 钙通道阻滞剂
a.异搏定
I. 激素
a.雌激素
b.抗雄激素
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l 生理性分泌增加：泌乳素水平的轻度增高（<70ng/ml）应在排除生理因素后立即复查。相关的 生理因素包括生理应激，胸壁刺激和睡眠。在许多情况下，如果在放松的情况下空腹取血测泌乳素通常是正常的[5]。
l 药物诱导分泌增加：许多药物与高泌乳素血症相关，通常是由于与多巴胺受体的相互作用造成的。雌激素刺激乳腺泌乳细胞的生长，孕期此作用尤为明显。
l 系统性疾病：甲状腺功能减退症与高泌乳素血症相关，原因可能是由于促甲状腺激素释放激素的增加。终末期肾病泌乳素的清除率降低而导致轻度升高。硬化症也与高泌乳素血症相关，但目前机制还不清楚。
l 下丘脑或垂体疾病：如果一个健康的非孕期妇女没有用药史和甲状腺功能减退，那么高泌乳素血症的病因通常是在下丘脑或垂体。泌乳素瘤是泌乳细胞的一种功能性腺瘤（见泌乳素瘤），常常引起泌乳素的显著升高。肿瘤对下丘脑或垂体柄的机械压迫可以阻断对泌乳素的抑制作用导致高泌乳素血症。淋巴细胞性垂体炎是一种罕见的自身免疫性疾病，特点与垂体腺瘤相似，可造成泌乳素升高或垂体其他激素也受到影响。许多病例的发生与妊娠相关，但原因还不清楚[6]。
l 泌乳素瘤：几乎一半的高泌乳素血症都与泌乳素分泌性腺瘤相关。泌乳素水平的显著增高（>100ng/ml）提示可能有泌乳素瘤的危险。泌乳素瘤根据大小分类：微腺瘤定义为肿瘤直径小于1cm，大腺瘤则大于1cm，多数泌乳素瘤是微腺瘤（95%）。
如果高泌乳素血症的病因没有明确，可诊断为特发性（也称为“功能性”）高泌乳素血症。有许多病例由于功能性腺瘤体积太小而没有被识别，但随着时间推移，特发性高泌乳素血症就表现为微腺瘤。此外，异源性泌乳素会混淆临床诊断。巨高泌乳素血症即很高水平的“巨”泌乳素导致的高泌乳素血症。“巨”泌乳素的特点是保持了免疫活性却没有了生物活性，导致较高的泌乳素水平与临床症状不相符[1]。
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