气管插管全麻对胎心基线变异的影响和意义

                                                   (附一例临床报道)

戴红  陈婉娴  高眉扬

（广州医学院第二附属医院产科,广东广州 510260）

    摘要   目的：通过对气管插管全麻下胎心基线变异改变的观察，探讨全麻对胎心基线变异的影响和意义。  方法：本院一孕28^＋4周孕妇因小脑肿瘤在气管插管全麻下行肿瘤切除术，术前、术中、术后动态监测胎心率的变化。  结果：患者在全麻过程中，胎心基线无改变，但基线变异减少，呈静息型，无明显胎动反应，并出现规则宫缩。术后第2天宫缩明显缓解，基线变异恢复正常，于孕39^＋2周顺产。  结论：胎心基线变异是一个重要的预测胎儿窘迫的临床指标。麻醉药物不会改变胎心率基线，但降低基线变异(呈静息型)。通常我们认为静息型胎心图提示胎儿窘迫，但若不了解全麻药物对胎心基线变异的影响，则可能造成过早、过多的不必要的干涉，从而影响母婴预后。

    关键词       全麻；    基线变异

中图分类号：R715.7  R614.2         文献标识码：B

     胎心率基线变异包括短变异（short-term variation,STV）和长变异（long-term variation,LTV）两种。LTV是指胎心基线上肉眼可见的上下摆动的波。STV又叫跳到跳变异（beat-to-beat variability，BTBV），是一次心跳与下一次心跳之间的脉搏间隔差异，是胎心率的瞬时、高频率、规则的波动。目前普遍认为STV值是一个重要的指标来预测胎儿窘迫。当STV值减少或消失时，需高度警惕胎儿缺氧或窘迫。国外内研究认为无论胎心曲线出现任何减速，只要胎心基线变异正常，则表明缺氧未引起脑损伤。由此可见，STV参数对监护胎儿宫内状况具有重要的意义，且越来越受到临床重视。本文报道1例孕28⁺⁴周患者在接受全麻过程中胎心基线短变异的改变，图形虽表现“危险”，但未给予过多干预，使其顺利度过妊娠，并于孕足月分娩。

1        临床病例

患者，女，27岁，住院号213267，因头痛头昏半月，加重伴呕吐3天于2004年2月6日11PM步行入我院神经外科。末次月经2003年7月25日，预产期2004年5月1日。停经6周有恶心、纳差等早孕反应，无呕吐，孕3个月时自行缓解。孕4⁺月感胎动，基础血压90/60mmHg。2004年1月22日起无明显诱因出现头痛头昏，偶感恶心，无呕吐，未引起注意。2004年2月4日感上述症状明显加重，伴有呕吐，进食即吐，并感颈痛，活动无明显受限，无眼花、胸闷、视物模糊等不适，胎动正常，于外院颈椎MR检查，发现“左侧小脑囊性占位病变，伴有慢性小脑扁桃体下疝”；腰穿：CSF正常，要求手术转入我院。

入院查体：T36.5⁰C，R20次/分，P80次/分，BP97/52mmHg。神清合作，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软。心肺正常。腹稍膨隆，宫底脐上三指，软，肝脾未及，双下肢不浮肿，生理征存在，病理征未引出。专科检查：宫高23cm，腹围78cm，胎方位LOA，无宫缩，胎心音140^±bpm。眼底检查：双侧视乳头轻度水肿。入院诊断：1.左小脑半球占位性病变：网状细胞瘤？2.孕1产0孕28⁺⁴周LOA活胎。

入院后完善术前准备，于2004年2月12日9AM在气管内全麻下，从后颅窝左旁正中切口入路，行显微外科血管网状细胞瘤全切除术。术中见：左小脑稍肿胀，切开小脑，见肿瘤结节呈红色，大小约1cmⅹ1cmⅹ1cm，血供丰富，囊腔囊液呈黄色，壁光滑，小脑搏动明显。冰冻及石蜡切片病理报告：“颅后窝小脑”血管母细胞瘤伴出血。F8(血管+)、VIM(+)、GFAP(-)、AAT(-)。11:30AM手术结束。

因患者孕28⁺⁴周，术前我科会诊，认为可与外科协作，严密监护胎儿宫内情况。手术当日于8：15AM在手术室持续电子胎儿监护，麻醉前胎心基线波动于（140～160）bpm，长变异LTV为（10～20）bpm，短变异值STV为（3.58～4.62）ms之间。芬太尼、力月西等气管全麻后胎心基线立即平稳，变异减小，基线维持在150^±bpm，LTV<5bpm，STV值为（1.07～1.82）ms。9：30AM手术开始以后，胎心基线仍维持在140^±bpm，LTV<5bpm ，STV值为1.24ms，并逐渐出现宫缩,术中患者血压、脉搏平稳，氧饱和度正常。手术结束时（11：30AM）胎监显示胎心率138bpm，宫缩30″/2′，压力为100mmHg。术后仍持续电子胎儿监护，基线维持于140^±bpm,呈静息型，无明显胎动反应。胎监显示有规律宫缩，20″～25″/2′～3′，宫腔压力为(80-100)mmHg，无早减(ED)、晚减(LD)和变异减(VD)，即给予斯帕丰和硫酸镁抑制宫缩，当晚宫缩稍缓解，为20″/5′，宫腔压力为(60～80)mmHg。术后第二天上午宫缩明显缓解，为不规则宫缩，胎心基线波动于(140～160)bpm，LTV为(5～9)bpm，STV值为2.96ms，继续给予解痉治疗。术后第3天无宫缩，胎心140^±bpm，LTV为(10～15)bpm，STV为3.07ms，胎动正常且有反应。

患者孕期一直在我院产检，胎监每两周一次，均示NST有反应型，胎心基线波动于(130～140)bpm,LTV为(5～15)bpm.2004年4月26日临产入院，LOA顺娩一活女婴，Apgar评分1ˊ－8分，5ˊ－9分，体重2800g，总产程7^o48ˊ。产时胎监示胎心率基线130^±bpm，LTV为(5～15)bpm，STV值为（2.32～5.46）ms，有加速反应，无ED、VD、LD。

2  讨论

临床工作中，我们同通常用肉眼观察胎心基线变异的LTV，用bpm表示，而STV是通过计算机专家分析系统精确计算出的心搏间歇时间，用ms来反应。Dawes^[1]等研究已证实，STV与LTV呈高度正相关，而在预测胎儿窘迫、酸血症和胎死宫内方面优于LTV。

Fort A^[2]等认为在生理条件下，当胎儿大脑氧供正常时，胎儿心跳与心跳之间的间隔差异不规则，即STV值，是因为有交感神经和副交感神经交互作用控制的结果，而胎儿缺氧或窘迫，则表现为胎心跳与跳的不规则减少，也即STV值的减少。Street P^[1]等认为STV是最小倚赖于胎儿心脏神经网络成熟度的指标，正常的STV值是胎儿良好的重要标志，也是解剖学正常胎儿的脑、自主神经系统和心脏氧合的反应。Gull等^[3]在临床研究中发现只要存在基线中度变异（振幅范围在6-25bpm），即使胎心图反复出现减速、心动过缓、心动过速，也预示着胎儿没有发生酸中毒，新生儿预后良好。研究发现当STV值<3.0ms时，提示需警惕胎儿窘迫的发生。由此可见，STV参数对监护胎儿宫内状况具有重要的意义。

本例患者在器官插管全麻过程中，胎心基线无改变，但变异减少，呈静息型，STV值为(1.07～1.82)ms,远小于3.0ms，并出现宫缩，考虑为麻醉药物（芬太尼、力月西）的影响和手术应激的结果。术后短变异逐渐恢复正常，且胎动好，有反应。许多国外学者^[4]也报道麻醉药物不会改变胎心率基线，但降低基线变异（呈静息型），这种影响可持续到母体麻醉清醒后90分钟，并认为可能是残余的麻药对胎儿的影响。我们通常认为静息型胎心图提示胎儿窘迫，但若不了解全麻药物对胎心基线变异的影响，则可能造成不必要的干涉。

临床上，当一些孕妇患有产科外的疾病需手术治疗时，我们常常先保守治疗，以期待尽可能的推迟到分娩后或妊娠晚期再行手术，以便胎儿安全渡过妊娠期达到成熟。然而，仍然有一些情况是必须行急症手术的。现已证实^[5]，急症手术除了对早期妊娠会稍微增加其流产率外，对胎儿并没有多大的影响，因此认为，急症手术对胎儿相对安全，而不能拖延。研究表明^[6]，只要母体没有合并低氧或低血压，而且不存在胎盘血流灌注不足等情况，全麻时出现胎心基线正常，而基线变异降低，这样的胎心图是正常的，特别当术前胎心宫缩图是正常时，更认为其是安全的。因此，本例病人，我们术前、术中、术后严密监护，而未加以过多干涉，仅给于抑制宫缩治疗，使患者安全渡过手术期，并继续维持妊娠。在其随后的孕期追踪观察中发现胎监NST示有反应型，LTV波动于(5～15)bpm，STV值波动于(2.0～3.5)ms之间，基线变异小于同期正常孕妇。该孕妇在临产时，胎心基线短变异值亦表现为正常值下限，出生时反应好，但是否存在远期影响还有待继续追踪观察。

参考文献

1         Street P, Marcs GS, Dawes DM, et al. Short-term variation in abnormal antenatal fetal heart rate records[J]. Am J Obstet Gynecol,1991,165(3):515-523.

2         Fort A, Marotil L, Rocchi S, et al. Parametic speetral analysis of Umbilical astery Doppler Signals for fetal heart rate variability evlution[J]. Eur J ultrasound 1995,2(2):321-328.

3  Gull I, Jaffa AJ, Oren M,et al. Acid accumulation during end-stage bradycardia in term fetuses:how long is too long[J]? Br J Obstet Gynecol 1996,103(11):1096-1101.

4  Caforio L, Draisci G, Ciampelli M,et al. Rectal cancer in pregnancy: a new management based on blended anesthesia and monitoring of fetal well being[J]. Eur J Obstet Gynecol Repord Biol. 2000,88(3):71-74.

5  Reedy MB, Kallen B, Kuehl TJ. Laparoscopy during pregnancy: a study of five fetal outcome parameters with use of the Swedish Health Registry[J]. Am J Obstet Gynecol 1997,177:(8) 673-679.

6  Immer-Bansi A, Immer FF, Henle S, et al. Unnecessary emergency caesarean section due to silent CTG during anaesthesia[J]? Br J Anaesth. 2001, 87(5): 791-793.