郭庆明　张建民　姚青　龚嘉仪　蒋静娟　王建华

　　近年来，在刮宫标本中,临床考虑妊娠者有逐年增多的趋势。但在常规病理检查中，仅有半数病例能找到绒毛或合体滋养细胞（ST），从而明确为宫内妊娠。根据妊娠时绒毛外滋养细胞多为中间型滋养细胞（intermediate trophoblast,IT）^［1］,如在未查见胎盘绒毛的标本中，找见IT可视为宫内妊娠。很多学者都证实了细胞角蛋白（cytokeratin,CK）是IT的敏感、可靠标记物^［2,3］。为了探索其应用价值，提高宫内妊娠的诊断率，我们对1997年3～5月的刮宫标本用CK染色后加以分析研究,现将结果报告如下。
　　一、材料和方法
　　1.材料:1997年3～5月，刮宫标本中临床考虑有妊娠的64例，其中33例未能明确为宫内妊娠。这33例年龄21～48岁，平均26岁。临床均有停经史，23例尿hCG阳性，9例为药物流产后刮宫标本。大多数切片在蜕膜组织中查见散在分布的可疑IT, 剔除因修蜡块导致靶细胞丢失的11例外，对其余22例的标本标记CK。
　　2.试剂与免疫组化方法:CK单克隆抗体及相应的链霉菌抗生物素蛋白-过氧化物酶连接法(SP）检测试剂盒（DAKO公司生产）购自福州迈新生物开发公司。按照标准SP方法检测CK的表达。蜡块中的子宫内膜腺体上皮作阳性内对照，用早孕胎盘绒毛为阳性外对照，用激素治疗后的非妊娠者的假蜕膜样反应的标本作阴性对照^［4］。
　　3.结果判断: 以胞浆中出现棕黄色颗粒为阳性,出现子宫内膜腺体上皮及早孕胎盘绒毛细胞滋养细胞(CT)及ST均呈明确的阳性；切片中出现间质细胞、蜕膜细胞(DC)、血管内皮细胞和血管平滑肌细胞均为阴性。
　　二、结果
　　22例中，4例靶细胞阴性(随后不久，其中2例因异位妊娠而手术;余2例为药物流产后标本,随访排除了异位妊娠)；18例靶细胞阳性，阳性的靶细胞多分布与蜕膜组织中，尤其以血管周围为著。见图1。

图1 散在分布于间质中的靶细胞呈CK阳性，证实为IT。SP ×200

　　三、讨论
　　IT是滋养细胞分化过程中的一个过渡阶段,多表现为绒毛外滋养细胞，尤以胚泡植入部位的蜕膜中多见，多分布于内膜螺旋动脉周围。形态学上，IT介于CT和ST之间，光镜下表现为IT胞体较大,卵圆形、多边形或梭形，细胞边界不清，胞浆嗜伊红或嗜双色，比ST浅染，多数为单核，极少数为双核或多核，核卵圆或分叶，但常大小形状不甚一致^［1］。当IT的核很大，染色质丰富深染，核形扭曲不规则，有多个较深的核裂时易和DC及螺旋动脉的血管平滑肌细胞鉴别^［5］,但多数情况下难以区别。此时,通过免疫组织化学标记CK可以明确加以区别，IT呈CK阳性,而DC、平滑肌细胞则阴性。CK虽是IT的一种敏感、可靠的标记物,但是却不特异,CT、ST及子宫内膜腺体上皮也均阳性,尤其是后者的阳性,在一定程度上限制了CK鉴别IT的作用^［2］。对于保存腺体结构的腺体上皮易和IT区别,但当腺体崩解,腺上皮变性、退变时其核大也深染,当其散在分布于蜕膜中时,用免疫组化标记CK也难以区分。虽然可用标记胎盘促乳素(HPL)来加以鉴别(腺上皮阴性, IT阳性),但由于HPL不敏感,仍难以区别出IT和腺上皮^［2,3,5］。所以,我们应避免在严重退变的区域寻找IT,才能充分发挥应用CK检测IT的作用。本组2例假阴性,可能因此所至或可能为药物流产后破坏了IT的CK抗原性。
　　本组64例临床考虑有妊娠而行刮宫的标本中,原始病理切片中31例(48.4%)检测出胎盘绒毛或典型的核大且扭曲深染的IT。经标记后,有18例形态似IT，但不能肯定的靶细胞得以明确为IT。4例阴性病例中,有2例随后不久因异位妊娠而手术。这提示我们,对于未发现宫内妊娠产物(含IT)的病人,若临床考虑有妊娠,应高度警惕有宫外妊娠的可能。其余11例因标本少等因素导致修蜡块时靶细胞丢失,未能进行研究，这说明临床送检足够的组织也很重要。
　　总之,我们认为:宫内妊娠的阳性诊断,除了依靠细致观察常规病理切片,多取材和多切片外,对未发现胎盘绒毛的病例应用免疫组化标记CK，可以在很大程度上帮助诊断。

　　作者单位：210009 南京铁道医学院附属医院病理科

　1　张建民，麻晓迁，王晓红，等.人胚泡植入部位蜕膜内中间滋养层细胞光镜与免疫细胞化学观察. 解剖学报,1991，22:18-24.
　2　Daya D，Sabet L.The use of cytokeratin as a sensitive and reliable marker for trophoblastic tissue.Am J Clin Pathol,1991，95:137-141.
　3　Kurman RJ.The morphology,biology,and pathology of intermediate trophoblast:a look back to the present.Hum Pathl,1991,22:847-855.
　4　Angel E，Davis JR，Nagle RB.Immunohistochemical demonstration of placental hormones in the diagnosis of uterine versus ectopic pregnancy.Am J Clin Pathol,1985，84:705-709.
　5　Wan SK，Lam PWY，Pau MY，et al.Multiclefted nuclei a helpful feature for identification ofintermediate trophoblastic cells in uterine curetting specimens.Am J Surg Pathol,1992，16:1226-1232.