实证分析－肺结核

陆慰萱 胡丁君

C621761，男性，46岁，一周前无明显诱因出现阵发性咳嗽、少量白粘痰，痰中带鲜红色血丝，盗汗、乏力明显，食欲下降，体重无明显下降。无发热、寒战及胸闷、胸痛、呼吸困难。查体：浅表淋巴结未及，左下肺叩浊，呼吸音低，余（－）。血WBC 8.3 G/L，GR％ 77％，胸片：左下叶后基底段及右上叶后段可见片状阴影。
　　病人有典型的肺结核（TB）临床症状，X线胸片可以呈炎性浸润。结合上述临床资料，我们估计肺结核的临床可能性为 2 ％。考虑到化疗副作用，病人患TB的可能性估计大于7.6%时才能给与药物治疗。这就要求我们选择一个实验室检查，当阳性时能把肺结核可能性从2 ％提高到7.6%以上。由图2分析知除结核抗体外其它TB检查都可满足我们有求，考虑到费用、时间等因素，结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）试验为最佳选择。PPD皮试（+++）。
　　检查后TB可能性为11％>7.6%，可以进行TB化疗。
　　患者给予异烟肼（INH）、利福平（RFP）、乙胺丁醇（EMB）抗痨。1998/6/26－7/13五次痰涂片抗酸染色（AFB）均阴性。
　　由图3知抗酸染色阴性，验后概率仍大于治疗阈值，因此继续治疗。
　　7/14第6次痰涂片AFB阳性。
　　继续抗痨。
　　概念1
　　验前概率(pretest probability)：检查前病人患某种疾病的可能性。
　　验前几率(pretest Odds)：检查前病人患某种疾病的几率。验前几率＝验前概率/ (1－验前概率)
　　似然比LR：结果在患者中出现的概率与非患者中出现的概率之比。
　　阳性似然比LR+＝敏感性/ (1－特异性)； 阴性似然比LR-＝ (1－敏感性) /特异性。
　　验后几率（post-test Odds）：检查后病人患某种疾病的几率。验后几率＝验前几率×似然比LR
　　验后概率(post-test probability)：检查后病人患某种疾病的可能性。验后概率＝验后几率/ (1＋验后几率)
　　讨论
　　临床医生需为病人诊断、治疗做出决定。如何科学地做出决策，而且是对某一个病人最佳的决定（必要、有效、安全、经济），并非易事。过去我们对疾病的诊治常归之于临床经验积累，而实证医学为我们提供了一种新的工作方式。它主要不是针对鉴别诊断，虽然有助于诊断但不会提示鉴别诊断。我们以肺结核为例简单分析临床决策的基本步骤。
　　一. 临床可能性的估计（检查前）：
　　一个科学的临床决策应以各种概率数量依据。我们说某一诊断的可能性（likelihood），而不是确定(certainty)某一疾病的诊断， 也不是临床上常说的‘某某病待查’。验前概率的估计需要当地某一疾病的流行病学（我国肺结核患病率见表1）、病人病史、主诉及一些初步的常规检查。这里还包含了医生自己的知识、经验和判断。

　　由上表知本病人肺TB可能性起点为 0.72 ％，Odds为0.0073，而病史、主诉及胸片对我们又有多大提示呢？

　　①：咳嗽，不明原因发热，非脓性痰，纳差，体重减轻。
　　②：咳嗽，发热，盗汗≥3周，咯血。
　　③：肺门淋巴结肿大，炎性浸润，肺不张，实性阴影，粟粒样阴影，胸液。
　　④：结节、肺泡或间质性浸润主要累及肺锁骨上区或肺上野；肺上野或下叶背段空洞。