| FIGO IGCS妇科恶性肿瘤分期及临床实践指南之九:乳腺癌 |
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| 作者：FIGO&IGC… 文章来源：广东省医学会妇科肿瘤分会翻译 点击数： 更新时间：2006-8-7 11:24:33 |
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乳腺癌
8.1 分期
8.1.1 解剖
8.1.1.1 原发部位
乳腺位于前胸壁，由含有致密的蜂窝状纤维间质的腺体组织构成。腺体组织包含大约20个乳腺小叶，每个乳腺小叶又以单独的分泌导管终止于乳头。
8.1.1.2 区域淋巴结
乳腺的淋巴引流主要通过三条途径：经腋窝淋巴结，经胸骨旁淋巴结及内乳淋巴结。分期时，内乳淋巴结也属于腋窝淋巴结。转移到锁骨上淋巴结、颈部淋巴结以及对侧的内乳淋巴结，都认为是远处转移（M1）。 1） 腋窝淋巴结 胸内淋巴结和沿腋静脉及分支分布的淋巴结可以分为以下三级： i) 第I站（腋下组）：位于胸小肌外侧缘侧方的淋巴结； ii) 第II站（腋中组）：位于胸小肌中间及侧缘之间的淋巴结以及胸内淋巴结（Rotter淋巴结）； iii) 第III站（腋顶组）：位于胸小肌中间区域之内侧的淋巴结，包括锁骨下和腋顶淋巴结。 2）内乳群 内乳淋巴结在顺着胸骨边缘的胸内筋膜的间隙中。任何其他的淋巴结的转移都认为是远处转移（M1），包括锁骨上淋巴结，颈淋巴结或对侧的内乳淋巴结。
8.1.1.3 转移部位
所有远处内脏都是潜在的转移部位。常见的受累部位有骨、肺、脑和肝脏。几乎在任何远处部位都可发现转移病灶。
8.2 分类原则
8.2.1 临床分期 临床分期包括对皮肤、乳腺、淋巴结（腋窝、锁骨上和颈部）进行仔细的望诊和触诊等体格检查以及对乳房或其他组织的病理和影象学检查，以期建立乳腺癌的实际诊断。临床分期所要求的组织病理学检查范围要小于病理分期。手术所见也是进行临床分期的依据，包括原发肿瘤的大小及胸壁侵犯的范围，有无存在区域或远处转移。
8.2 病理分期
病理分期包括临床分期所用的全部数据，手术切除的标本和原发肿瘤的病理学检查，包括不小于原发肿瘤的切除范围，通过大体检查在切除部分所有的边缘没有发现肿瘤。如果在切除部分的边缘肉眼没有发现病变而仅有镜下浸润时，该病例也应包括在病理分期中。如果肉眼检查在切除部分的边缘发现有病变，该病人应归于TX期，因为无法估计原发肿瘤的范围。至少要切除腋下淋巴结（第I站），通常包含6个或6个以上的淋巴结。
8.3 TNM分类
用于原发肿瘤分类的临床测量应提供最准确的信息，如体格检查或乳房X线摄片。病理上，肿瘤的大小是衡量侵蚀部分的一个指标，大的原位性病变（如3~4cm）和小的侵蚀性病变（如0.5cm）都归于T1a。
8.4 TNM定义
8.4.1 原发肿瘤（T）
对于原发肿瘤的分类定义，临床上和病理上是相同的。可以应用伸缩法进行分类。如果用体格检查的方法来测量，检查者可用大的分类方法（T1、T2或T3），如果用别的方法来测量，如乳房X线摄影或病理检查，检查者可在第一期中再分亚期（ T1）（表1）。
表1 乳腺癌治疗前临床分类
| TX |
原发肿瘤无法评估 |
| T0 |
没有原发肿瘤的证据 |
| Tis |
原位癌；导管内癌，小叶原位癌或乳头没有肿瘤的Paget病 |
| T1 |
肿瘤最大径≤2cm |
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T1a 最大径≤0.5cm |
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T1b最大径0.5~1cm |
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T1c最大径1~2cm |
| T2 |
肿瘤最大径2~5cm |
| T3 |
肿瘤最大径>5cm |
| T4 |
任何大小的肿瘤直接侵犯胸壁或皮肤 |
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T4a侵犯到胸壁 |
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T4b乳房皮肤水肿（包括桔皮样水肿）或溃疡或局限于同侧乳房的卫星结节 |
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T4c：两者均有（T4a及T4b） |
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T4d：炎性乳癌（炎性乳癌的定义见简介） | 注解：伴有肿瘤的Paget病按肿瘤大小进行分类。
8.4.2 区域淋巴结（N）
l NX：区域淋巴结无法评估（如已切除）； l N0 无区域淋巴结转移； l N1 转移到同侧腋窝淋巴结，尚可推动； l N2 转移到同侧腋窝淋巴结，彼此融合或与其他组织固定； l N3 转移至同侧内乳淋巴结。见表2。
表2 乳腺癌术后分类（病理分期）
| pNX |
区域淋巴结无法评估（如已切除或没送病理检查） |
| pN0 |
无区域淋巴结转移 |
| pN1 |
转移至同侧腋下淋巴结，尚可推动 |
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pN1a：仅仅是微小转移（<0.2cm） |
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pN1b转移至淋巴结，任何一个>0.2cm |
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pN1bi转移至1~3个淋巴结，任何一个>0.2cm，所有最大径均<2cm |
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pN1bii转移至4个或4个以上淋巴结，任何一个>0.2cm，所有最大径均<2cm |
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pN1biii肿瘤的扩展超过了淋巴结的包膜最大径<2cm |
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pN1biv转移至淋巴结，最大径>2cm |
| pN2 |
同侧腋窝淋巴结转移相互附着或附着于其他构造 |
| pN3 |
同侧内乳淋巴结转移 |
8.4.3 远处转移（M）
l MX—远处转移无法评估； l M0—无远处转移； l M1—有远处转移（包括转移至同侧锁骨上淋巴结）。
8.5 简介
无论在发展中国家还是发达国家，女性乳腺癌都是妇女发病率最高的恶性肿瘤之一。近年来，越来越强调通过指导妇女进行乳房的自我检查和医生的常规查体，以及应用乳房X线摄影检查来诊断乳腺癌。该活动加上对公众的广泛教育，使相当大比例的乳腺癌患者得到早期诊断，从而提高总的生存率，改善预后。 早期诊断的一个结果就是导致原位癌患者的数量增多，这就需要重新评估原位癌患者所面临的危险以及保留乳房的治疗建议。广泛的局部切除术后加用放疗的方法其存活率和局部控制效果和乳房切除术大致相等。因此，对于大多数可手术治疗的乳腺癌妇女来说，保留乳房已成为目前的一种标准疗法。已经证明，辅助全身治疗能降低乳腺癌患者的复发率，提高生存率。除了最低危险性的患者外，所有人都应进行辅助治疗。年轻妇女应辅助化疗，50岁以上的妇女应用他莫昔芬治疗。化疗和他莫昔芬联合治疗的作用仍在发展中。对于局部进展期病人，早期使用全身和局部治疗是有帮助的。对于已转移的病人，治疗的主要目标是尽可能降低和防止治疗对患者造成的伤害，并注意提高患者的生存质量。
8.6 筛查
活到90岁的妇女，大约每9人中会有1人最后被诊断患有乳腺癌。对于高危妇女应行乳房摄影筛查。除了遗传以外（例如两个或更多的一级亲属患者），乳腺癌的高危因素还包括肥胖、高龄，初潮早，绝经晚，未生育，迟生育以及饮酒等等。 应鼓励妇女进行常规的乳房自我检查。对于绝经前的妇女来说，最好在固定在月经后的一个星期内进行检查，对于绝经后妇女，应在一个月中选择一个特定的日子进行检查。检查应包括乳房的望诊及乳房和腋窝的触诊。为了做到确实有效的乳房自我检查，应指导患者有关的正确检查技巧以及应如何检查。
8.7 乳房摄影筛查
年龄在40岁以下的妇女，若有高危的乳腺癌家族史（如有2个及以上的家庭成员患病），可能的话应进行普查。对于有乳腺癌遗传史的高危个体，可能的话进行遗传咨询和检查也是有益的。有这些情况下，建议每年进行一次乳房摄影。40~50岁妇女应每年进行一次乳房摄影。研究表明在50~74岁之间的妇女，如果她们在50~69岁之间进行常规的乳房X线摄影，乳腺癌的死亡率可望降低25%。为了达到这个目标，在这个年龄组的妇女至少要有70%的人进行常规乳房的筛查摄影。最近，我们建议50~74岁年龄组的妇女至少每两年进行一次乳房摄影筛查。75~79岁年龄组的妇女也应每两年进行一次乳房摄影筛查，因为乳腺癌的发病率随着年龄的增长而增加。 不主张应用超声或热描记法作为筛查的方法，因为这些检查的灵敏性、特异性都不如乳腺X线摄影。
8.8 遗传性乳腺癌
姐妹或母亲患有双侧乳腺癌的妇女患乳腺癌的危险增加4倍，绝经后妇女为9倍。如果在绝经前，除了乳腺癌家族史外，有卵巢癌家族史、男性乳腺癌或Ashkenazi 犹太传统的妇女其危险性更高。
8.9 临床实践指南
8.9.1 乳房异常的处理
8.9.1.1 仅乳腺X线照相发现的肿块
从检查中发现的孤立的包块可以利用超声检查来区分是囊性还是实性。如果是囊性，可以在超声的监测下进行抽吸，吸出物送细胞学检查。 超声发现的实性包块，可以用细针抽吸、立体定位针刺活检或者在细丝定位的指导下手术切开活检。
8.9.1.2 乳腺X片上微小钙化灶
当发现这种异常时，如果放射学家不能下肯定的诊断意见，则应用立体定位空心针进行活检，或者切开活检。如果癌的可能性小，建议4~6月后进行乳房摄影随访。
8.9.1.3 可触及的包块
所有可摸到的包块都要用活检来确定。对于可触及的包块，乳房摄影在估计其余乳腺组织以及对侧乳房方面可能有帮助。乳房摄影正常，也不应当推迟这些部位的活检。
8.9.1.4 囊性病变
如果病变为囊性，应进行抽吸。如果抽吸后囊肿消失，并且吸出腋体不是血性，就没有必要再做活检。如果囊肿复发，可反复抽吸。抽吸出液体的细胞学检查价值有限。
8.9.1.5 实质病变
任何实性病变都应该用细针抽吸、立体定位针刺活检或者切开手术活检。
8.9.2 术前检查
在明确的手术处理前应进行检查，以确定有无血性转移病灶。检查包括：双侧乳房X线摄影，CBC，肝脏酶包括碱性磷酸酶，以及胸部X片。临床分期为T1，T2及N0者通常不建议常规进行骨扫描，因为没有症状的患者不可能因为有转移病灶而有阳性的骨扫描结果。如果肿瘤大于5cm，或者是触到腋窝淋巴结肿大或者碱性磷酸酶升高，应进行骨扫描。如果肝脏酶升高，应进行肝脏的超声检查。
8.9.3 手术标本的处理
为了帮助制定治疗计划，必须从病理报告中获得足够多的细节。应包括以下内容：标本的来源、类型和大小；浸润癌的大小（以mm为单位）、类型、分级，有无血管、淋巴及神经区域的浸润。原位癌的类型、分级、范围指原位癌延伸到浸润癌的距离。浸润癌与原位癌的多中心病灶。癌与切除部分边缘的关系。淋巴结标本数目和受累数目。在腋窝脂肪中有无淋巴结外扩散及扩散的范围。以及雌激素受体的状态等等。
8.9.4 激素受体水平 乳腺癌的雌激素受体水平可以通过组织标本或抽吸物的免疫组织化学染色来确定。如果可能，最好是用未固定的标本立即送病理，以选择处理每个个体标本的最合适技术。 免疫组织化学染色是检验雌激素受体的标准技术。无论是新鲜还是冰冻组织，以及从小病变表面的刮片和从抽取物中的取材，都可以做出可靠的结果。对于哪些不知道有原发灶的转移性乳腺癌病人，雌激素受体染色也可用于估计转移的来源。
8.9.5 基于TNM分类的处理
8.9.5.1 乳腺Paget病
外科手术切除仍然是乳头或乳腺的Paget病的标准方式。在选择的病例，当病变被彻底切除后能出现令人满意的美容效果的话，可以实施部分乳房切除术。为了判断浸润癌或原位癌，乳房下组织应同乳头一起切除。
8.9.5.2 导管原位癌
对于导管原位癌（DCIS）来说，为了在术前对病变的范围作出估计，仔细的乳房摄片检查是必须的。对于保留乳房手术的病人，外科医生、放射学家/或乳腺摄片者以及病理学家应进行密切的合作和交流，以确保局部治疗措施已足够。 DCIS的病变范围越大，镜下浸润的机会就越多，因此，DCIS患者若病变超过5cm，应行腋窝淋巴结清扫。 全乳切除术仍是DCIS患者的选择。然而，近来有证据表明，放疗能降低原位癌和浸润癌的复发率。目前，对DCIS肿瘤直径大于1cm或者粉刺癌想保留乳房的患者，以及手术切除边缘距浸润灶小于5mm者，建议行辅助性放疗。 高分化、病变直径小于1cm的DCIS患者，有完整的放射线摄片及病变的病理检查，可单独使用广泛的局部切除来处理。 那些范围很大的DCIS患者，（在乳房摄影上大于5cm或者大于或等于1/4乳腺范围），即使行手术切除及放疗后仍有潜在的复发危险。对这类患者建议行乳房切除术。目前并不推荐应用他莫昔芬及其他的全身辅助治疗。可是如果能获得这种药的研究结果，他莫昔芬也可推荐为辅助用药。
8.9.5.3 小叶原位癌
这种病变发展为单侧或双侧浸润癌的危险性很高。而且随后发生浸润癌的部位并不局限于原位癌累及的乳腺组织部分。两侧乳腺发生癌的危险性大致相等，在10~15年里大约是15%。患者有两种选择：或者是仔细地随访，或者是偶尔行双侧乳房切除术，加或不加即时或二期乳房重建。
8.9.5.4 I期或II浸润癌
推荐行部分或全乳房切除术，结合第I、II站腋窝淋巴结清扫术。腋窝淋巴结状态是决定是否需要辅助治疗的最主要因素。
8.9.5.5 部分乳房切除术、腋窝淋巴结清扫术和放疗
对符合下列条件的病人来说，该联合治疗方法是一种标准疗法：肿瘤小于5cm，单发，病灶与乳房相比足够小，行扩大局部切除术时切除边缘为正常组织而且可形成良好的美容效果。而且，应该没有放疗的禁忌症。皮肤的切除是影响美容效果的一个主要因素。如果皮肤没有肿瘤侵犯，通常不必切除皮肤。局部切除后留下的空腔应该用小的金属止血夹作标记，以便于随后的放疗区域定位，这样做是有必要的。 即使病理检查在切除组织的边缘没有发现肿瘤侵犯，单独做乳房切除术的妇女在5~10年内有25~40%复发。因此，对所有经过部分乳房切除术和腋窝淋巴结清扫的病人应进行回顾复习，以考虑对乳房放疗的必要性。
8.9.5.6 改良广泛乳房切除术
这种传统的手术方式同保留乳房的术式是等效的。当进行改良广泛乳房切除术时，切口的位置应考虑到原发肿瘤的位置，同时要考虑到有些病人希望进行乳房重建。疤痕的范围和任何的引流应在第六助骨水平上的腋前线和腋中线间。当一侧乳房有多个肿瘤，而且因为肿瘤的较大使切除原发肿瘤及足够的正常组织后会导致乳房严重变形时，可选用改良广泛乳房切除术。该术式也适用于有放疗绝对或相对禁忌症的病人。同部分乳腺切除术加上腋窝淋巴结清扫及随后3~5个星期的每天放疗相比，老年患者可能会觉得更容易接受改良广泛乳房切除术。另外，改良广泛乳房切除术也是没有随访条件及对保留乳房没有兴趣的病人的选择。
8.9.5.7 乳癌根治术
经典的乳癌根治术今天已很少使用，虽然对于胸筋膜下小范围的肿瘤而言，改良广泛乳房切除术包括切除部分肌肉的手术已不少见。经典的乳癌根治术只是偶然用于用其他方法无法完成并没有足够的正常周围组织的时候。
8.9.5.8 局部进展型肿瘤
这些肿瘤通常认为无法手术。个别病例如大乳房、有可以推动的T3病变而没有可触及的淋巴结（T3，N0，M0）者可以手术治疗。最好选择改良广泛乳房切除术。 化疗和放疗后进行手术有助于预防局部复发。对于这些病人，应在化疗和放疗有反应后对手术的可行性进行评估。在考虑改良广泛乳房切除术前，应重复进行有关转移情况的检查。一开始就有锁骨上淋巴结受累的病人应该除外。对化疗没有反应的病人不应进行手术。对不宜做手术的病人进行手术如切开肿瘤等，不仅不能加强对局部病变的控制，实际上会导致肿瘤通过腋窝组织平面进行扩散而使病情恶化。 这些病人还有很高的广泛微转移的危险，化疗有助于消灭微转移灶，提高局部区域的放疗效果。强化化疗方案很多，但最常用的一个标准方案是6个疗程的环磷酰胺，（表）阿霉素和5FU（即CAF方案）。 在化疗疗程结束后通常给予放疗。如果病人进行了3个疗程的化疗后，局部状况没有任何改善，则应停止继续化疗并开始应用放疗。放疗范围应包括整个乳房和淋巴结区域。通常原发病灶的部位给加强剂量。如果腋窝有大的淋巴结受累，腋下的照射剂量增加10%。 除了50岁以下雌激素受体阴性的病人外，其余所有局部进展的病人均应服用他莫昔芬治疗，从化疗结束后4周开始，每日20mg，口服，持续5年。
8.9.6 特例
8.9.6.1 炎性乳癌
炎性乳癌通常表现为迅速进展的乳房肿胀、发红，呈典型的桔皮样水肿。在正确的诊断之前，往往误认为是感染所致而给予抗生素治疗。通常可以触及包块，乳房弥漫受累。乳房X线摄影响可显示孤立包块，但其密度和皮肤厚度却在不断增加。尽管这个诊断基本上是临床诊断，但病理学的检查结果是皮肤淋巴内充满癌细胞从而导致皮肤的发红和水肿。 炎性乳癌是一种恶性程度最高的乳房恶性肿瘤，尽管用强化联合治疗，平均存活18~24个月。除了诊断性的活检，手术不作为首选的治疗方式。对于没有显示临床转移迹象或在治疗过程中没有显示转移证据的炎性乳癌患者，在完成化疗和放疗后才考虑乳房切除术。化疗和放疗联合进行，应用环磷酰胺，表阿霉素和5-FU进行化疗，每3周一次，持续6个疗程。随后就对乳房、胸壁和区域淋巴结进行放疗。如果在开始的6周内对化疗的反应很差，则应停止化疗同时开始放疗。除了50岁以下雌激素受体阴性的患者，其他所有人都推荐应用他莫昔芬治疗，每天20mg，持续5年。
8.9.6.2 局部区域复发
局部区域复发可能是在改良乳癌广泛切除术后或者部分乳房切除术、淋巴结清扫或放疗后出现。局部区域的复发通常预后不好，但大约有15%的病人在进一步的局部区域治疗后长期存活。转移病灶和局部广泛复发是无法治愈的，治疗的主要目的是延缓病情。没有证据表明对于复发或转移的病灶如果给予早期或强化治疗就能提高存活率。偶然，阻止或清除即将发生或其他不可避免的问题可能是治疗无症状患者的指征。如果无症状患者出现实性转移灶，有时可以给予局部放疗。
8.9.6.3 妊娠期乳腺癌
乳腺癌是妇女生育年龄最易发生的肿瘤，因此乳腺癌和妊娠同时存在并不少见，这确实带来了特殊的处理问题。在处理上最重要的是估计患者个人治愈的潜在可能以及患者及胎儿的安危。 妊娠早期常规的乳腺癌治疗可能危及胎儿，因此应建议治疗性流产。流产后的治疗方法与非孕妇女相同。若病人拒绝中止妊娠，应行改良乳房广泛切除术。在妊娠期不应使用辅助性化疗和放疗。 在妊娠中期，不必中止妊娠完全可以进行乳腺癌的手术治疗。应选择改良广泛乳房切除术，术后不必进行放疗和化疗。 在妊娠晚期，胎儿成熟度可以通过标准技术来测定。一旦胎儿有存活能力，就应考虑引产。分娩后，只要有可能，尽早采用改良乳房广泛切除术作为首选治疗。患者应接受象非孕状态下的进一步治疗（表3）。
表3 组织病理类型
组织学类型如下： 癌，NOS（非特指的）
导管癌
导管内癌（原位癌）
以导管内癌成分为主的导管癌
浸润癌，NOS 粉刺癌
炎性癌
伴淋巴细胞浸润的髓样癌
粘液癌
乳头状癌
硬癌
小管癌
其他
小叶癌
原位癌
以原位癌成分为主的浸润癌
浸润癌
乳头
Pagets病，NOS
Pagets病伴导管内癌
Pagets病伴浸润性导管癌
其它
未分化癌 |
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