7.3.2.4 妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）的治疗

7.3.2.4.1 无转移的妊娠滋养细胞肿瘤，低危仅有肺转移，病程<4个月，hCG<40,000mIU/ml，WHO≤6分，FIGO I、II、III期者：
1. 化疗方案选择：单药化疗
(a) MTX 0.4mg/kg im qd×5d，疗程间隔为2周。此为GTD最早化疗方案之一，至今仍被耶鲁研究中心使用，而且还是芝加哥Brewer滋养细胞疾病中心的标准化化疗方案。其首次化疗失败率为10%。
(b) MTX加用甲酰四氢叶酸解救方案（表1）。MTX 1.0mg/kg  第1、3、5、7天共4次肌注，甲酰四氢叶酸0.1mg/kg第2、4、6、8天 肌注。此方案在英国和美国广为应用，但其首次化疗失败率为20%-25%。
(c) MTX 50mg/m2 im 1次/周，首次治疗失败率30%。失败后可改用MTX 0.4mg/kg im qd×5d或Act-D 12mcg/kg iv qd×5d。
(d) Act-D，1.25mg/m2，每2周给药一次，首次失败率为20%。当MTX脉冲性周疗化疗失败时(c)，可改用此方案。
(e) Act-D，12 mcg/kg iv qd×5d，疗程间隔为2周。MTX5天化疗方案失败后可改用此方案。且可在肝功能不全患者中使用，首次失败率为8%。
(f) MTX 250mg在12小时内输注完毕，此同EMA-CO方案中MTX的使用方法。首次失败率为30%。
注意事项：Act-D渗漏可造成皮肤局部坏死，务必单独使用一条静脉通路。一旦发生外渗，应以100mg氢化可的松和2ml的1%利多卡因局部皮肤注射。
由于作用于细胞S期的药物剂量不足，“脉冲”方案的首次治疗失败率显著高于单药连用5天方案。如Act-D连用5天方案的首次失败率为8%，而1.25mg/m2脉冲方案为20%。
2. 每个疗程的第一天均复查血细胞计数、血小板、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）和血清谷草转氨（SGOT）。
3. hCG首次转阴后应至少再化疗1个疗程，通常为2～3个疗程， hCG下降缓慢或病灶较大的GTN患者尤其需要。

7.3.2.4.2 高危GTN的涵义：WHO评分≥7分的FIGO I、II、III期GTN患者以及IV期GTN患者。
实践表明高危GTN患者对单药化疗不敏感，预后不良，应首选EMA-CO联合化疗方案。EMA-CO是指足叶乙甙、甲氨喋呤（MTX）及其解毒药甲酰四氢叶酸、放线菌素D（EMA）于第1-2天给药，环磷酰胺（CTX）和长春新碱（VCR）（CO）于第8天给药。此方案较MAC方案（甲氨喋呤、放线菌素D、环磷酰胺）毒性小、更具可接受性。Bagshawe II方案亦已被EMA-CO所取代。EMA-CO连续使用超过6个疗程后可引起白血病，故目前少数研究中心重新使用MAC方案。
EMA-CO需在严密的检测下有序地重复使用至病情缓解，升白药常用于增加白细胞数。

7.4 化疗后的巩固治疗
首次hCG转阴后应另加三个疗程，而且至少第一个疗程需为联合化疗。hCG阴性提示体内的GTD肿瘤细胞<107，但不是说滋养细胞已完全清除。
某些特定部位转移灶需特殊治疗，如：伴有脑转移患者EMA-CO方案中的MTX用量需增至1g/m2，大剂量MTX治疗同时应碱化尿液；根据脑转移灶的大小和数目，可作头部放疗（25～30grey）或手术切除；伴有肝转移的患者可行肝区放疗（20grey）或肝动脉灌注治疗。放疗在肝和脑转移中的作用主要是预防大出血，其次是控制滋养细胞疾病。
EMA-EP（EP-EMA）可用于耐EMA-CO或联合化疗后复发的GTN患者，此方案中的VP16、顺铂与EMA轮流交替使用，有时也用EMA-PA（P为顺铂，A为阿霉素）方案。
耐EMA-EP者，可试用泰素＋顺铂、泰素＋足叶乙甙、泰素＋5-Fu或异环磷酰胺＋顺铂＋足叶乙甙（ICE）或长春碱＋足叶乙甙＋顺铂（BEP）方案。

7.4.1 耐药和持续转移的手术治疗
对化疗耐药的肺、肝、脑或其他部位的转移灶可行手术切除。

7.4.2 转移性滋养细胞疾病后的妊娠问题
化疗停止≥12个月，才可以妊娠。

7.4.3 胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）
PSTT应与葡萄胎和绒癌等GTD区别对待，应由滋养细胞疾病研究中心来处理。这些患者的血清hCG不能反映疾病的严重程度，免疫组化方法可见hPL表达，而血清中罕能检测到hPL。应因人而异选择化疗和手术治疗。

7.5 GTD患者的资料记录
临床医生应及时将患者每周的hCG值描记到半-对数图上，同时记录诸如化疗和放疗等的治疗手段。

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