7.3 滋养细胞疾病处理的详细讨论

7.3.1 葡萄胎

7.3.1.1 葡萄胎的诊断
1. 病史；
2. 临床检查；
3. 超声，最好是经阴道彩色多谱勒超声检查；
4. 当超声检查无法确诊时，行核磁共振及CT等影象学检查；
5. 血清hCG水平测定。
注：当早孕期出现阴道流血或剧烈呕吐时，行超声检查，有助于鉴别葡萄胎、多胎妊娠或胎儿畸形。“无胎心或hCG高于80000mIU/ml可以诊断为葡萄胎”。

7.3.1.2 葡萄胎患者所需要的检查
1. 包括神经系统检查、眼底检查和测血压在内的临床检查；
2. 胸片；
3. 入院时做全血细胞计数、血小板计数、血尿素氮、肌酐和肝功能、血型检查及血凝块试验。临床上甲状腺毒症罕见，有指征时测定甲状腺功能。必要时可作PT、PTT、凝血酶原及纤维蛋白原检查；
4. 免疫学分析法测定血清hCG。住院期间患者hCG血清标本采集时间：（1）葡萄胎清除一天前；（2）葡萄胎清除后一天。
5. 胸片显示欠明确、疑有肺栓塞或肺转移的患者，需做数字血氧定量测定、血气分析和肺部CT检查。

7.3.1.3 葡萄胎的处理
葡萄胎一经诊断应立即手术清除，必要时，确诊后病人需稳定。若同时伴有血液系统、甲状腺或肺部疾患应予治疗。最基本的原则是行葡萄胎清除术，应作吸刮术，必要时给予催产素和麦角新碱，扩宫轻而慢。完全性葡萄胎者，9mm 或10mm 的吸管已足够，没必要更大地扩张宫颈。吸宫后应用锐利的刮匙仔细轻柔地搔刮宫腔，确保葡萄胎完全清除。对于子宫大于孕16周的葡萄胎患者，由于葡萄胎组织有引起肺栓塞的危险，宜转送至滋养细胞研究中心做清宫术。
已生育患者可考虑行子宫切除术。由于切除子宫并不能改善病人的预后，故要求保留子宫者可不作子宫切除术。有适应证者可使用RHOGAM。

7.3.1.4 清宫后的处理
1. 每周测定hCG一次，直至正常，及时治疗贫血和感染。hCG正常后，每周复查一次共2次。此后6个月每月复查一次，然后2个月复查一次持续6个月。
2. 随访时hCG的敏感度应≤2mIU/ml，且需同时检测hCG分子的不同亚单位。
3. 葡萄胎后需采取有效的避孕方法，最好口服避孕药，若是hCG呈对数性下降，则随访6个月后即可妊娠。若葡萄胎后hCG缓慢下降，则需等待更长的时间才可妊娠。且下次妊娠时应早期作超声检查，检测hCG以确保其在正常范围内，妊娠终止后亦应随访hCG直至正常水平。
4. 当患者子宫大于相应月份正常妊娠子宫4周以上、伴有黄素囊肿时，50%的患者有患滋养细胞疾病可能。

7.3.2 妊娠滋养细胞肿瘤

原则
滋养细胞肿瘤继发于葡萄胎（60%）、流产（30%）、足月妊娠或异位妊娠（10%），最常见于葡萄胎后hCG水平持续升高者，也见于葡萄胎后持续和反复不规则阴道流血者。转移性滋养细胞肿瘤者常表现为转移灶的症状，如颅内肿瘤或“肺炎”。

7.3.2.1 葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤的诊断
诊断主要根据hCG水平上升，而组织学和放射学不是必要的。若葡萄胎后hCG水平持续上升，或降而复升，就可确诊。由于非专业治疗后的病死率大大增加，需由专门的滋养细胞研究中心和有经验的人员来处理。

7.3.2.2 妊娠滋养细胞肿瘤的治疗
必要的检查：
1. 临床检查：检查阴道转移灶。
2. 连续数周，每周测血hCG一次。
3. 全血细胞计数、血小板计数、PT、PTT、纤维蛋白原、血尿素氮、肌肝、肝功能等。
4. 胸片。
5. 疑有脑转移者，行颅脑MRI（或CT）检查。
6. 疑有肝转移者，行肝脏CT检查，伴有肺转移者，宜行全身CT扫描。
7. 如有子宫出血，应行诊刮，从可取到组织的部位活检。在活检部位有严重出血的危险。
8. 必要时行核磁共振检查。
9. 必要时行T4甲状腺功能检查。
10. 如果出现持续性化疗耐药，可以采用具有放射活性碘或铟的抗hCG抗体来检测hCG。

7.3.2.3 分期

7.3.2.3.1 妊娠滋养细胞肿瘤的FIGO分期
在2000年，FIGO推荐使用妊娠滋养细胞肿瘤分期，要求将GTN上报给妇科肿瘤年报组织。为此，妊娠滋养细胞肿瘤的临床分期的定义是：
FIGO分期：
I期 妊娠滋养细胞肿瘤局限在子宫体。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        
II期 滋养细胞肿瘤转移至附件或阴道，但仍局限于生殖系统。
III期 病变转移至肺，伴或不伴生殖系统受累。 
IV期 病变转移至其他部位。
根据FIGO规定，葡萄胎应作登记，但不能归为0期。原因在于hCG持续不降和需要化疗的患者需作再次分期，此与滋养细胞肿瘤的分期原则相矛盾。即葡萄胎患者需作登记，但分期只适用于滋养细胞肿瘤患者。
不符合以上分期标准的患者，应单独列为未分期。据Hammond报道，低危的转移性滋养细胞肿瘤患者属3期，而高危的转移性滋养细胞肿瘤患者属4期。

7.3.2.3.2  改良WHO评分系统结合FIGO分期
由Kenneth Bagshawe教授首先提出的有关滋养细胞肿瘤预后的WHO评分系统，于2000年获得国际妇产科联盟（FIGO）承认。该系统高危因素的分值包括1、2、4分，血型在评分系统中将不使用，肝转移为4分。2002年7月FIGO癌症协会批准了低危和高危滋养细胞肿瘤的临界值。≤6分属低危，单药化疗即可，≥7分属高危，需联合化疗。取消中危的分组。
FIGO（WHO）高危因素评分及分期 0 1 2 4
年龄 <40 ≥40  
先行妊娠 葡萄胎 流产 足月产 
与前次妊娠间隔（月） <4 4-6 7-12 >12
治疗前hCG水平（mIU/ml） <103 103-104 >104-105 >105
最大病灶大小（包括子宫）  3-4cm ≥5cm 
转移部位  脾、肾 胃肠道 脑、肝
转移灶数目  1-4 5-8 >8
以前化疗失败   单药 ≥两药
改良WHO高危因素评分系统与FIGO分期相结合于2000年9月获得FIGO癌症分期和命名委员会的认可，并于2002年7月获得FIGO的批准（见文献目录），现已为滋养细胞肿瘤FIGO新的分期和评分系统的一部分。

7.3.2.3.3 滋养细胞肿瘤的诊断依据
1．至少有4次（第1、7、14、21天）或更长时间的hCG在可评估的稳定高值，或持续hCG升高2周（第1、7、14天）或更长者，hCG真正的数值由各医生自己判断。
2．胸片诊断肺转移。

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