| FIGO IGCS 妇科恶性肿瘤分期及临床实践指南之七：卵巢癌 |
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| 作者：FIGO&IGC… 文章来源：广东省医学会妇科肿瘤分会翻译 点击数： 更新时间：2006-8-7 10:31:54 |
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6.5.5.3 组织学分类
卵巢生殖细胞瘤的组织学分类很重要，关系到预后以及是否化疗。生殖细胞肿瘤可以简单的分成下列几类：
l 生殖细胞肿瘤
n 无性细胞瘤
n 非无性细胞瘤（胚胎性癌）
u 胚胎分化
l 混合型
l 成熟型
l 未成熟型
u 胚外分化
l 绒毛膜癌
l 内胚窦瘤（卵黄囊瘤）
l 胚外中胚叶癌
6.5.5.4 诊断，分期和手术处理
生殖细胞瘤的分期和上皮性卵巢癌一样，治疗不单取决于临床分期。无性细胞瘤相当于睾丸精原细胞瘤，对化疗和放射治疗非常敏感。肿瘤治愈率高，和肿瘤的分期无关。其他组织种类的肿瘤相当于睾丸的非精原细胞瘤。肿瘤的侵袭性决定于组织学类型，侵袭性最强的类型是内胚窦瘤和绒毛膜癌。通过化疗，它们的治愈率也很高。
由于化疗可以治愈多数生殖细胞瘤，即使是晚期肿瘤也能治愈，所以对于所有生殖细胞瘤、所有的临床期别，标准的治疗方法是保守性手术。采用保守性手术意味着经过全面探查，仔细检查，所有可疑部位详细活检，局部细胞减灭术，这样才能够降低术后病率。子宫和对侧卵巢外观正常者，则不需活检，完整保留。只有这样，才能做到全面分期，恰当地估计预后。不推荐对正常卵巢进行楔形活检，因为这样违背了保守性手术的目的，可能导致不孕。尽管采用了化疗等综合治疗，保留一侧卵巢的保守性手术的患者仍然存在有很高的生育率。患者也没有发现妊娠后不良产科后果，经长期随访产后也未见不良反应。
除非少数患者在初次手术未将肿瘤完全切除，或者患者的原发肿瘤中含有畸胎瘤成分，否则，二次探查手术已经被证明没有益处。临床检查或者影像学检查发现有残留包块，应该行手术切除，因为这些包块可能含有畸胎瘤成分。
6.5.5.5 无性细胞瘤的术后处理以及随访
经过全面手术分期的临床Ⅰa期的患者，手术以后应予随访观察。小部分可能会复发，但仍然可以在复发时成功治疗，且治愈率高。未经全面分期、估计是Ⅰa期或者是更高期别的患者应该接受联合化疗。任何Ⅰa期以外的患者，都应该化疗。放射治疗对早期患者和化疗一样有效。考虑到放疗可以引起卵巢功能衰退，因此，卵巢完好者不宜接受放疗。当患者存在化疗禁忌时可选择放疗。
无性细胞瘤对化疗尤其敏感，化疗能够治愈多数患者，即使是晚期肿瘤。推荐的化疗方案是VP-16 100mg/m2/day，共5天。同时用顺铂20mg/m2/day，分别在第1，8，15天联用或不用博莱霉素10U/day，（根据是否使用博莱霉素：EP/BEP）。当存在大块病灶时，通常采用BEP方案化疗3-4个周期。BEP方案和以前的VAC方案（联合VCR,KSM,CTX）相比较，复发率低，治疗时间短。其他适用的方案有异环磷酰胺、阿霉素；长春花碱、异环磷酰胺、顺铂；环磷酰胺、阿霉素、顺铂。对于所有标准治疗没有缓解的患者，应当选用其他试验性治疗。B级证据。
所有患者应当测定LDH和bhCG，检测治疗反应。化疗患者第1年每1－2月，第2年每2月，第3年每3月，第4年每4月，第5年每6月，5年后每年1次，通过病史、体格检查、肿瘤标记物（LDH和bhCG）进行随访。虽然肿瘤标记物重要，也不能忽视影像学检查。特别是当肿瘤标记物不能作出诊断的时候。有临床指征时可进行CT扫描。
没有接受化疗的病人应更密切随访。90％的化疗后复发病人通常发生在首次诊断的2年内。复发后，病人仍能得到成功的治疗。D级证据。
6.5.5.6 非无性细胞瘤的术后处理和随访
通过化疗，这些肿瘤也有较高的治愈率，即使是晚期肿瘤。临床Ⅰa期、分化Ⅰ级的未成熟畸胎瘤和成熟型畸胎瘤患者，预后较好，保守性手术后随访观察即可。临床Ⅰ期、分化Ⅱ级的未成熟畸胎瘤预后也很好，化疗能否进一步改善预后还存在争议。所有其他更高临床期别、分化更差的肿瘤术后都应该接受联合化疗。
推荐的化疗方案是VP-16 100mg/m2/day，共5天。同时用顺铂20mg/m2/day，分别在第1，8，15天联用或不用博莱霉素10U/day（EP/BEP）。当存在大块病灶时，通常采用联合化疗3-4个周期，血清学检测缓解后再化疗2个周期。BEP方案比VAC方案（联合VCR,KSM,CTX）复发率低，治疗时间短。
对于采用BEP方案没有缓解的患者，仍然可以采用VIP姑息性治疗方案获得缓解，VIP方案包括顺铂/长春碱/异环磷酰胺。更新的、有潜力的方案是采用包括大剂量异环磷酰胺的化疗，配合自体骨髓保护。虽然对复发性卵巢生殖细胞瘤或者进展期生殖细胞瘤是否行二次细胞减灭术依然存在争论，但是，对有选择的部分患者还是有好处，尤其是未成熟畸胎瘤患者。最大限度的细胞减灭术以后，应该给予化疗。对于标准治疗没有缓解的所有患者，应当候选其他试验性治疗。B级证据。
所有患者，应该检测LDH，AFP，hCG，可以观察治疗的效果。所有经过化疗的患者，在第1年，每1-2个月1次；第2年，每3个月1次；第3年，4个月1次；第4年，4个月1次；第5年，6个月1次；其后，每年一次随访，详细了解病史、体格检查、检测适当的肿瘤标志物。有临床征象时，可以行CT扫描。
没采用化疗的患者应该更严密随访。化疗后的患者，肿瘤的复发通常在治疗后的最初2年内。D级证据。
6.5.6 卵巢肉瘤的处理
卵巢肉瘤相当罕见，多见于绝经后女性。然而，对于其他类型的原发卵巢癌做出精确的诊断，明确分化程度非常重要，因为预后通常较差。肉瘤有两种类型，混合性苗勒氏管瘤（MMTs）常见，存在癌和肉瘤两种成分。单纯肉瘤少见，可以分为：间质细胞肉瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、神经纤维肉瘤、横纹肌肉瘤、软骨肉瘤、血管肉瘤和脂肪肉瘤。
早期患者相对于晚期患者预后好，组织学类型和残留病灶作为影响预后的因素还有争论，虽然许多研究认为残留病灶较大的患者生存时间较短。据报道不同的化疗方案缓解率有很大的波动。以铂类为基础的化疗相对于不含铂的化疗似乎结局较好。但总的预后依然很差。由于本病罕见，不可能开展前瞻性随机研究以了解不同的治疗方案的效果。
尽管缺少很多具体的资料，但还是推荐卵巢肉瘤的患者接受全面手术分期，如果可能的话应该尽量行理想的细胞减灭术。在缺乏辅助化疗的试验研究情况下，患者术后应该接受以铂为基础的化疗。
随访方案参考EOC的随访。CA125检测意义不明。C级证据。
6.5.7 卵巢原发性淋巴瘤的处理
卵巢原发淋巴瘤也很少见。多数情况下，淋巴瘤累及卵巢是全身性疾病的一部分。因此，诊断卵巢淋巴瘤时，重要的是排除全身性疾病。Fox和Langley提出诊断的3个标准，使淋巴瘤的诊断更严格。诊断标准如下：
l 诊断时，临床上淋巴瘤局限于卵巢，经过充分检查在其它部位未发现淋巴瘤的证据。如果病灶很快转移到邻近的淋巴结或直接浸润临近器官，也可以考虑卵巢淋巴瘤的诊断。
l 外周血和骨髓检查未见异常细胞
l 如果卵巢以外远处部位发现淋巴瘤样病变，那么，出现卵巢外病变距离卵巢病变的时间至少为几个月。
最新的研究表明，良性淋巴样组织可见于50%以上的正常卵巢，因此，卵巢的淋巴瘤可能来自这些良性组织向恶性组织的转化。卵巢淋巴瘤有向对侧卵巢和腹腔内转移的倾向。切出或活检的组织必须行恰当的固定，才能够精确的分类。对包块行细针穿刺活检无助于精确的分类。虽然卵巢淋巴瘤比较罕见，还无法详细了解分类的意义，但是，据报道非何杰金氏淋巴瘤的大细胞型是最常见的类型。
在Burkitts病流行的国家，要更重视Burkitts淋巴瘤累及卵巢的情况。卵巢受累以后，出现一侧或两侧卵巢增大是最常见的表现形式。
卵巢淋巴瘤的手术后治疗和身体其它部位淋巴瘤的治疗没有差别，要求根据组织学类型采用全身化疗。这些患者应该请血液病专家联合处理和随访。预后通常良好，取决于组织学类型。 D级证据。上一页 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 下一页 |
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