| FIGO IGCS 妇科恶性肿瘤分期及临床实践指南之五：子宫体癌 |
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| 作者：FIGO&IGC… 文章来源：广东省医学会妇科肿瘤分会 点击数： 更新时间：2006-8-7 10:12:11 |
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4.4 子宫内膜癌手术分期程序
1988年FIGO将子宫内膜癌的临床分期改为手术分期。因为这个推荐，争论很多，焦点是什么是国际上可接受的子宫内膜癌手术分期程序。一般推荐的程序是：腹部正中直切口、打开腹腔后立即取盆、腹腔冲洗液，然后仔细探查整个腹腔内脏器。网膜、肝脏、腹膜子宫直肠陷凹和附件表面均需检查和触摸任何可能存在的转移病灶，然后仔细触摸主动脉旁和盆腔内可疑或增大的淋巴结。标准的手术方式应该是筋膜外全子宫切除及双附件切除术。附件外观即使正常亦提倡切除，因为可能会有微小浸润癌。在一般病例，没有必要切除阴道穹窿，切除宫旁组织的益处也不大。如果术前已证实有宫颈间质的侵犯，应该采用改良根治性全子宫切除术。或虽然无可疑的宫颈浸润，但对于一个有经验、技术高的医师而言，最合适的方法是采用改良根治性全子宫切除术。 尽管在分期上有需要，但目前对是否作盆腔及主动脉旁淋巴结清除尚有争议。常规进行选择性淋巴结取样的价值尚未确定。系统淋巴清除术可用于有肯定高危征象的病例。许多子宫内癌患者过度肥胖或年纪过大，或者还有其他医学问题，所以在临床上必须判断病人能否耐受过大的手术。病灶浸润较深或放射学检查提示淋巴结阳性是切除任何增大或可疑淋巴结的明确指征，以评估腹膜后淋巴结的状态。如果冰冻切片示淋巴结阳性，除非可以用最小风险切除临床上阳性的淋巴结，否则进一步的淋巴结切除可能是没有必要的。 主动脉旁淋巴结取样的指征包括可疑的腹主动脉旁及髂总淋巴结、大块附件病灶及增大的盆腔淋巴结，浸润肌层全层的低分化肿瘤。透明细胞癌、浆液性乳头状癌及癌肉瘤等亚型也是主动脉旁淋巴结取样的指征。如附录1所介绍，子宫组织和任何淋巴结都应切开检查。
4.5 谁来做手术？
低危肿瘤（分化好和＜1/2肌层浸润）的淋巴结阳性率＜5%，不需要全面的手术分期。这类患者可以由一般妇科医生安全地进行手术，但是有子宫外病变的高危患者，需行淋巴清扫术，应转诊至专门的妇科肿瘤专家。利用术前检查、病理学和放射学资料可以有效地作出正确的分流。
4.6 淋巴结切除术的治疗价值
尽管准确的分期需要淋巴结切除术，但至今仍未能证明淋巴结切除术是否有治疗价值。一个病例对照研究提示淋巴结切除术可能有好处，另一个研究则显示甚至在淋巴结阳性的妇女也有好的预后。但还是有必要进行随机试验加以证实。在英国，医学研究理事会正在进行ASTEC随机试验，该试验将所有假定为I期内膜癌接受手术的妇女随机分为盆腔淋巴结切除组和非盆腔淋巴结切除组。 对于腔镜技术经验丰富的医生来说，病理级别低的内膜癌行腹腔镜辅助阴式子宫切除是可取的，但如果发现意料不到的转移则应该改为开腹手术。如果需要行手术分期，也可以通过腹腔镜进行淋巴清扫术。
4.7 辅助放疗
过去，在内膜癌的初次治疗中，放疗是两种主要的治疗手段之一。较早期的方法是术前放疗加手术治疗。最近，剖腹探查被用来确定术后是否需要纯粹的辅助性放疗。 在欧洲，已普遍将肿瘤的分级和肌层浸润的程度作为是否需要辅助性放疗的指标。在北美和澳大利亚，更倾向于依赖手术分期是否已排除子宫外病变和因此而复发的风险。有争论的是应用放疗这种方式减少死亡率和保持生存率的合理性。最近的一个病例系列研究已显示在I期内膜癌中，淋巴结阴性者避免应用外照射有极好的结果。这个系列研究仅有6.9%患者接受放疗。有必要对支持辅助性放疗的依据进行回顾。在丹麦进行的一项cohort研究中，低危病变不需要放疗有96%的5年存活率。20年前挪威的试验已显示辅助外照射不能提高总生存率，尽管它确实可以减少盆腔复发的风险。该试验包括FIGO I期所有病理类型的621名妇女，所有患者接受阴道内近距离照射。接受近距离照射妇女不能提高总存活率是由于有远处转移。最近另一个来自荷兰的重要试验（PORTEC）报道，将 G1级（浸润外1/2肌层）和所有G2级或者G3级（浸润内1/2肌层）的715名患者术后（未行淋巴清扫术）随机分为盆腔放疗和未进一步治疗两组。这个试验再次显示，放疗后阴道和盆腔5年复发率显著减少（放疗组复发率4%，而对照组为14%），但对生存率无任何益处。放疗组死于内膜癌为9%，而对照组为6%。复发后生存率未放疗组明显优于放疗组。大多数复发局限于阴道，阴道复发后两组总的3年生存率为69%。放疗和患者年龄＜60岁可以显著减少局部复发，而G3级病变和年龄≥60岁是内膜癌死亡的重要预测因素。 如前所述，英国医学研究理事会的ASTEC试验将I期内膜癌接受手术的妇女随机分为盆腔淋巴结切除术组和非盆腔淋巴结切除组。手术后不管淋巴结状况如何，高危病例再次随机分组接受外照射。高危是基于没有排除的病理组织学标准。这将包括比荷兰PORTEC试验更髙危的病变。 报道资料提示辅助放疗不适用于低或中度危险的I期患者。这当然包括：a）所有无浆膜侵犯的G1肿瘤和b）＜1/2肌层浸润的G2肿瘤。对全面手术分期已经排除子宫外病变的较高风险妇女，放疗的好处仍不肯定，多数学者保留外照射以减少这些患者的盆腔复发。另外有学者提倡对很高危的病例如G3级和＞1/2肌层浸润的肿瘤施以辅助放疗。至于阴道内近距离照射，现在应用远远少于过去，但是在有宫颈侵犯的情况下是可取的。
*存在高危因素的情况下，需要做随机试验来提供关于淋巴结切除术和辅助放疗临床疗效的结论性证据。
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