1.4.5.2.2.2 腹股沟淋巴结的治疗
    腹股沟区复发者死亡率非常高，因此，适当的腹股沟淋巴结切除术是减少早期外阴癌死亡率的唯一重要因素。
所有T2期和T1期、间质浸润大于1mm的患者，至少应该行同侧腹股沟、股淋巴结切除术。B级证据。
一侧的T1期肿瘤对侧淋巴结的阳性率小于1％，因此行单侧腹股沟淋巴结切除术是适当的。
位于中线及累及小阴唇前部的肿瘤应该行双侧腹股沟淋巴结切除术。比较大的一侧肿瘤也可行双侧腹股沟淋巴结切除术，特别是同侧淋巴结阳性的患者。C级证据。

1.4.5.2.2.3 腹股沟淋巴结切除术
因为单独切除腹股沟淋巴结的腹股沟复发率较高，因此推荐同时切除腹股沟和股淋巴结。A级证据。股淋巴结位于卵圆窝内股静脉的中间，因此切除股淋巴结时不必去除筋膜。 
腹股沟淋巴结可通过三切口技术安全地进行，该技术伤口愈合较好。B级证据。也可选择使用整块切除术，尤其对于位于阴蒂和阴蒂周围的病变。为了避免皮肤坏死，应该保留所有位于浅筋膜上的皮下组织。
一项随机研究证明腹股沟淋巴结切除术（腹股沟淋巴结阳性者术后加放疗）后进行放疗优于单纯腹股沟区放疗，尽管在该实验中深部剂量并不合适。

腹股沟淋巴结阳性患者的治疗
妇科肿瘤学组（GOG）证明对于肉眼腹股沟淋巴结阳性或者显微镜下发现一个以上阳性淋巴结的患者，盆腔和腹股沟区放疗优于盆腔淋巴结切除术。A级证据。
随后的研究进一步强调了阳性腹股沟淋巴结形态学改变对于预后的重要性，尤其是转移灶的大小及是否存在囊外扩散。
有1处（可能2处）微转移（<5mm）者不需要辅助放疗。
有以下指征者应行双侧盆腔和腹股沟区淋放疗：
 一处大转移（直径>10mm）
 囊外扩散
 2处（可能3处）或更多处微转移。C级证据。

1.4.5.2.2.4 放疗部位和剂量
对于大多数病例放疗部位应该包括腹股沟股淋巴结以及至少盆腔下部的淋巴结（SI联合以下）。
根据患者的身体状况和病变范围选择其中一种放疗技术。
结合光电技术常用来治疗区域淋巴结并避免股过量照射。治疗应包括表浅和深部的腹股沟淋巴结。
重要的是应该避免使用不足量的高能光子束照射腹股沟浅淋巴结。如果应用电子束，应该足以覆盖腹股沟深淋巴结。
对大多数病例实施以CT可以用来确定照射的范围。
放疗剂量的确定依赖于原发病变的范围和残余病灶。对于淋巴结切除后镜下发现腹股沟淋巴结转移者而言，50Gy，1.8-2.0节段剂量已足够。
如果有多个淋巴结阳性或者有囊外扩散的证据，应该给予高达60Gy的剂量以减少肿瘤容量。若有大块残余病灶，放疗照射剂量需要60－70Gy。
同期化疗的作用还不清楚。

1.4.5.2.3 进展期外阴癌
T3、T4期或者出现巨大阳性腹股沟淋巴结者为进展期外阴癌。对于这些患者，多学科综合治疗非常重要。

1.4.5.2.3.1 腹股沟淋巴结的处理
   进行任何治疗前最好了解腹股沟淋巴结状态。
    如果在腹股沟区触到肯定的淋巴结，应该行双侧腹股沟淋巴结切除术。如果最终组织学检查淋巴结阳性，术后应该给予腹股沟和盆腔辅助放疗。
    如果腹股沟淋巴结可疑，术前CT检查可以帮助确定盆腔和腹股沟淋巴结的病变范围（图3）。
  
图3：临床可疑腹股沟淋巴结的治疗

         
所有的增大的腹股沟淋巴结应该切除，并且应该行冰冻切片检查。
    如果淋巴结阴性，应该行系统腹股沟股淋巴结切除术。
    如果淋巴结阳性，应该避免系统的淋巴结切除术，因为清除整个腹股沟淋巴结加上术后放疗可以导致严重的淋巴水肿。应该仅切除除大的腹股沟和盆腔淋巴结，术后给予腹股沟和盆腔放疗。
    如果腹股沟淋巴结出现溃疡或者位置固定，应该通过活检进行确诊，然后放疗。如果可行，放疗后行淋巴结切除术（图4）。C级证据。

图4：临床阳性淋巴结的治疗

1.4.5.2.3.2 原发肿瘤的处理（图5）
原发肿瘤的处理应该在腹股沟淋巴结切除后。
    假如手术切除原发肿瘤可以达到切缘清晰、不损伤括约肌造成大小便失禁，手术值得进行。
    如果手术需以人工肛或尿流改道为代价，最好先放疗，待肿瘤缩小后再手术。
有用放化疗而无需手术切除瘤体的方法。
根据腹股沟淋巴结状态决定是否需要腹股沟和盆腔淋巴结同时放疗。

图5 进展期原发肿瘤的治疗

1.4.5.2.3.3 放疗程序
   如果腹股沟淋巴结阳性则需要尽早行辅助放疗，放疗范围应该包括盆腔、腹股沟淋巴结及原发部位，总剂量应该至少50Gy。应该注意腹股沟淋巴结应完全在射野内。
   一些医生更喜欢用大腿分开体位，但应提供外阴遮挡以避免皮肤射线过量。
大块或特别高危区域通常选择并用电子术使表面和深层均达到足够的剂量。大块外阴病灶需要60－70Gy才能达到局部控制，虽然最近的资料提到各种放化疗程序，但是在剂量与局部病变控制之间的量效关系还不确定。C级证据。

1.4.5.2.3.4 手术切缘临近癌灶
    假如切缘不能被再切除，术后放疗应该尽量靠近手术切缘（<5mm）。尽管可改善局部控制，但是由于处理局部复发的疗效有限，总的生存率并没有明显改善。
在一些病例，可采用近距离放射治疗阳性切缘，虽然该技术需要经验以避免坏死的出现。另外，手术野也可以选择并置的电子野治疗。C级证据。

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