ASCCP 2001宫颈上皮内瘤变处理指南

     背景资料 2001年9月6日至8日，美国阴道镜和宫颈病理学会(ASCCP)组织专家进行了深入讨论，制定了宫颈细胞学异常和组织学诊断的宫颈上皮内瘤变的2001临床处理指南。有关宫颈细胞学异常的2001临床处理指南，我们已在《中国医学论坛报》2002年10月24日妇科肿瘤专刊上进行了详细介绍。今年7月Am J Obstet Gynecol上登载了ASCCP有关组织学诊断宫颈上皮内瘤变的2001临床处理指南，现介绍如下。

     ASCCP推荐的2001宫颈上皮内瘤变(CIN)的临床处理指南遵从循证医学的原则，充分考虑了一项处理的采取与否对患者可能引起的并发症和损害。对为每一项处理指南提供证据的临床资料进行了分级评估。所用的术语分为:推荐采用(Recommended)、最好采用(Preferred)、可采用(Acceptable)以及不采用(Unacceptable)。“推荐采用”是有良好证据支持的唯一选择；“最好采用”是在有多种选择时的最佳选择；“可采用”是有证据提示一种选择优于其他，或无证据倾向任何一种选择；“不采用”是有良好证据反对某一选择。

   CIN 1处理指南

     未经治疗的CIN 1具有较高的自然消退率和较低的癌变率。一项对4504例CIN 1患者的观察研究表明，57%的患者自然消退，11%进展为CIN 2 和3，仅0.3%发展为浸润癌。目前还无确切方法确认哪些CIN 1病变可以自然消退、持续不变或进展。

     ASCCP推荐，对于经活组织检查确诊的CIN 1，可以选择临床随访或治疗。由于大多数CIN 1病变不经治疗可以自然消退，极少数癌变者通常出现在失访病例中，因此许多专家主张，如果阴道镜检查结果满意，对于 CIN 1病例可以临床随访。

     前瞻性研究表明，经组织学确诊的CIN 1患者，在随访过程中发生组织学确诊的CIN 2和3的危险性是9%～16%。采用重复细胞学涂片随访组织学确诊的CIN 1病例是较为安全的方法。在第6和12个月时重复细胞学涂片可累计发现85%的CIN 3患者。高危型人乳头瘤病毒（HPV）DNA检测则是另一种可以采取的随访方法。采用这一方法随访2年，可以发现95%的CIN 3病例。在12个月时行高危型HPV DNA检测可替代两次重复细胞学涂片检查。尚无研究表明，合并采用阴道镜检查的随访方法优于单独采用细胞学涂片方法。

     ASCCP指南建议，对于阴道镜检查结果满意，选择临床随访的CIN 1患者，最好采用第6和12个月重复细胞学涂片，或第12个月采用高危型HPV DNA检测方法随访。如果重复细胞学涂片检查结果为ASC（非典型鳞状细胞）或更严重的病变，或HPV DNA阳性，应进一步行阴道镜检查。如果两次重复细胞学涂片结果阴性，或1次HPV DNA阴性，转为每年筛查。也可采用在12个月时重复细胞学涂片与阴道镜检查相结合的方法随访。对于在随访过程中病变自然消退的病例，推荐采用在12个月时重复细胞学涂片检查。

     对于经活组织检查确诊的CIN 1，可选择的治疗方法包括宫颈病变的表面破坏或切除，但在治疗前应行宫颈管诊刮。对于采用表面破坏方法治疗后复发的CIN 1，最好选择宫颈病变切除。药物治疗的效果仍不肯定。

     宫颈病变表面破坏的方法主要有冷冻、电凝和激光技术。宫颈病变切除的方法包括冷刀、激光以及电切(LEEP)。已有多项随机对照研究表明，采用冷冻、激光或电切等不同方法治疗CIN，其并发症、切净程度以及预后均无显著差异。而宫颈病变切除的优点是可以获得组织学标本。宫颈病变冷刀切除或电切疗效相等。电切具有手术时间短、出血少、术后阴道镜易于观察等优点。但就术后病理评价病变边缘的切净程度而言，电切不及冷刀。因此，对于一个患者选择哪一种治疗方法最好，取决于医师的经验、患者的意愿、可利用的治疗设施、所期待的临床结果以及是否除外了浸润癌。

     对于阴道镜检查结果不满意的CIN 1患者，能否选择临床随访的方法争议很大。有研究表明，此类患者在行锥切术时，约有10%为CIN 2和3。因此，最好采用病变切除术，不能采用表面破坏术。在妊娠期、免疫功能抑制以及青春期等特殊情况下，阴道镜检查结果不满意的CIN 1可选择随访。

     对于治疗后复发或持续存在的CIN，其病变经常位于宫颈管，阴道镜检查不易发现，应该选择宫颈病变切除，而不是宫颈病变表面破坏。与宫颈病变表面破坏或切除术相比，子宫全切术后并发症发生率和死亡率均较高，不能作为CIN 1的首选治疗。

    CIN 2和3处理指南

     有关未经治疗的宫颈中度、重度不典型增生以及原位癌自然病程的研究，文献报道的结果有所不同，组织学诊断的可重复性也较差。然而，随访结果表明，无论边缘切净与否，CIN 2和3都更倾向于病变持续存在或进展。据统计，未经治疗的CIN 2，有43%可自然消退，35%持续存在，22%进展为原位癌或浸润癌。未经治疗的CIN 3，则有32%可自然消退，56%持续存在，14%疾病进展。

     ASCCP建议，对于阴道镜检查结果满意的CIN 2和3患者，在除外浸润癌之后，可选择宫颈病变切除术或表面破坏术。为保证疗效，这一操作应去除整个移行带，而不只是阴道镜下的可见病变。尽管有研究认为，宫颈病变切除术和表面破坏术的预后相近，但是宫颈病变切除术可以得到所切除标本的病理诊断，减少微小浸润癌和隐匿性浸润癌的危险。一项大样本研究表明，在对3783例接受宫颈病变表面破坏术患者的随访过程中，4例诊断为微小浸润癌，5例为浸润癌。因此一些专家建议，采用宫颈病变切除术治疗CIN 2和3，特别对于大的宫颈病变，不采用子宫全切术作为CIN 2和3的首选治疗。

     对于阴道镜检查结果不满意的CIN 2和3患者，推荐采用诊断性宫颈病变切除术。据统计，这类患者在接受诊断性宫颈锥切术后，约有7%为隐匿性浸润癌。

     目前普遍认为，诊断性宫颈切除术后病理学边缘状态，是复发或持续性CIN的一个危险因素。一项研究表明，381例接受冷刀锥切的患者，边缘阳性者的复发率或病变持续率为16%，而边缘阴性者为4%。也有个别研究经过多因素分析认为，边缘状态不是残留病变的独立预测因素。此外，约有40%接受LEEP患者病理检查认为边缘切除不完全，而在之后的随访中大多数无CIN。因此，建议对于边缘阳性的患者，应告知观察与进一步治疗的相对危险，根据患者的生育要求、年龄、个人意愿以及其他因素，进行个体化临床处理。对于选择进一步治疗的患者，重复切除时应权衡手术并发症的危险与希望根治残留病变的愿望。对于不易行再次宫颈切除术的病例，可采用子宫全切术。

     经过治疗后，CIN 2和3病变复发、持续和进展为浸润癌的发生率相对较低，但仍高于普通人群。英国一项大样本研究表明，治疗后的CIN病例，宫颈浸润癌的累计发生率为5.8/1000，而同期人群宫颈癌发病率为8/100000。

     ASCCP推荐，对于治疗后的CIN 2和3患者，可采用细胞学或细胞学与阴道镜相结合的方法随访，间隔为4～6个月。如采用细胞学随访，结果≥ASC，进一步行阴道镜检查。连续3次细胞学结果阴性，推荐采用每年细胞学随访。可选择至少间隔6个月的HPV DNA检测作为随访方法。如果高危型 HPV DNA阳性，推荐采用阴道镜检查。如HPV DNA阴性，推荐采用每年细胞学随访。不能根据1次 HPV DNA的阳性结果行重复锥切或子宫全切术。对于治疗后边缘受累的病例，最好采用阴道镜的方法随访，间隔4～6个月。

     我国幅员辽阔，人口众多，是宫颈癌的高发区。近年随着经济的发展和公众健康意识的提高，宫颈细胞学涂片的筛查范围已大大增加，因宫颈病变需要治疗和处理的患者成倍增长。针对我国经济发展相对落后，病例随访的条件差等特点，还需开展前瞻性临床研究，参照ASCCP处理指南，制定适合我国国情的有关宫颈癌前病变处理指南。

推荐术语

组织学确诊的ＣＩＮ１

如果阴道镜检查结果满意，可随访不予治疗或采取表面破坏术或切除术

随访不予治疗

第６和１２个月时重复细胞学涂片或第１２个月ＨＰＶＤＮＡ检测

最好采用

如细胞学涂片结果≥ＡＳＣ，或高危ＨＰＶＤＮＡ阳性行阴道镜检查

最好采用

如两次细胞学涂片结果阴性，或１次高危ＨＰＶＤＮＡ阴性，每年筛查

最好采用

可在１２个月时采用细胞学涂片与阴道镜检查相结合的方法随访

可采用

随访中病变消退者，第１２个月重复涂片

推荐采用

ＣＩＮ病变持续的治疗取决于患者和医师的意愿

治疗

可行冷冻、激光或电切，方法的选择由医师根据病情决定

可采用

采取表面破坏方法治疗前应行宫颈管诊刮

推荐采用

采取表面破坏方法治疗后复发的ＣＩＮ１行病变切除

最好采用

阴道镜检查结果不满意

诊断性宫颈病变切除术

最好采用

妊娠、免疫功能降低、青春期可随访

可采用

组织学确诊的ＣＩＮ２３

基本处理

阴道镜检查结果满意可行宫颈病变表面破坏或切除术

可采用

复发者行病变切除术

最好采用

阴道镜检查结果不满意应行病变切除术

推荐采用

是否以连续的细胞学和阴道镜检查观察ＣＩＮ２３

不采用

是否将子宫全切术作为ＣＩＮ２３的首选治疗

不采用

治疗后的随访

可采用细胞学或细胞学与阴道镜相结合的方法，间隔４～６个月，可采
用至连续３次结果阴性细胞学涂片的结果≥ＡＳＣ，阴道镜检查

可采用

连续３次结果阴性后，每年随访

推荐采用

可采用６个月ＨＰＶＤＮＡ检测

可采用

如高危ＨＰＶＤＮＡ阳性，阴道镜检查

推荐采用

如高危ＨＰＶＤＮＡ阴性，每年随访

推荐采用

是否能根据一次ＨＰＶＤＮＡ阳性行重复锥切或子宫切除

不采用

如果切除后边缘阳性或宫颈管诊刮阳性

４～６个月重复阴道镜和宫颈管诊刮

最好采用

可行重复诊断性切除

可采用

不能行诊断性切除时可行全子宫切除

可采用

编后在我国，有关宫颈细胞涂片结果异常病例的处理以及宫颈癌前病变的治疗较为混乱。单纯根据宫颈细胞学涂片结果处理病人、夸大宫颈癌前病变的性质以及过度治疗病人的现象十分常见。因此，建立有关宫颈细胞涂片异常结果以及宫颈癌前病变的处理指南是亟待解决的临床问题。


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